层面外科统一上下尿路手术流程 - - - 层面外科全系膜膀胱根治性切除术 漳州演讲

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这是20181229在漳州市医院学术会议上的演讲，也是第一次就“层面外科 ---全系膜膀胱根治性切除术”课题进行演讲。

CT片上呈现的中腹部筋膜腔隙有以下几个：

1，（前）腹腔，容纳消化系统。包括胃和以下各段肠道、肝胆胰脾、大网膜。当然脾脏按现在理论，功能上它不是消化系统的，便它属于消化系统的血管流域。

2，后腹腔，容纳泌尿生殖系统、腹主动脉和下腔静脉和分支，以及淋巴系统。

3，侧腹腔，容纳肾旁脂肪。

4，椎体筋膜腔隙，容纳椎体表面血管和交感副交感神经系统。

后腹腔是胚膜后腹膜与后腹壁间的腔隙，容纳泌尿生殖系膜、腹主动脉、下腔静脉和血管分支。在肾脏水平，后腹腔整体呈现哑铃状。

在后腹腔内，肾周筋膜包绕肾输尿管，形成肾输尿管筋膜腔隙。肾输尿管筋膜腔隙与邻近腔隙间存在以下无血管平面：

1，肾输尿管筋膜腔隙与前腹腔间存在前后腹腔间平面，或曰消化与泌尿生殖间平面。这个平面相信就是胚胎后腹膜下平面。

2，肾输尿管筋膜腔隙与侧腹腔和体壁间存在无血管平面，可以称作筋膜肌肉骨骼平面。在这里，筋膜是锥侧筋膜，肌肉指腰方肌和腰大肌，骨骼指椎体。

如果我们要把肾脏切切下来，除了以上两个平面，我们还需要建立血管周围平面（腹主动脉和肾动脉或下腔静脉和肾静脉周围平面）。要建立血管周围平面，我们要切开胚胎后腹膜、腹膜下筋膜、腹主动脉或下腔静脉鞘，接着建立腹主动脉和下腔静脉周围平面。

当利用层面外科的理念和技术路线按以上范围切肾时，我们实际上是把完整的肾输尿管筋膜腔隙以及其附属的淋巴脂肪组织进行了整块切除。这种切除范围和思路与全系膜直肠癌根治术是一致的。所以，我们也可以将根据层面外科理念设计的肾癌根治术称作“层面外科全系膜肾根治性切除术”。

盆腔的MR影像中，我们也可以看到，膀胱、精囊、输精管所在泌尿生殖系统有其完整的筋膜腔隙。而在盆腔泌尿生殖筋膜腔隙的后方，是直肠筋膜腔隙，再后方是骶前筋膜腔隙。泌尿生殖筋膜腔的两侧，是闭孔和髂血管筋膜腔隙。这几个腔隙有序排列，彼此间存在无血管平面。因而，初看盆腔似乎是难以分割的整体，但实际上，是由多个有序排列的筋膜腔隙叠放而成。

如果要切除盆腔的泌尿生殖筋膜腔隙，我们可以复制层面外科全系膜肾根治性切除术的技术路线，先建立盆腔的泌尿生殖和消化间平面，再建立泌尿生殖筋膜腔隙与盆壁间平面，即筋膜肌肉骨骼平面，然后建立膀胱前列腺所属的髂内动脉和髂内静脉周围平面，就可以将盆腔的泌尿生殖筋膜腔隙完整切除，再次重现层面外科全系膜切除术的理念和技术路线。

淋巴清扫术的本质和最终目标是建立血管神经周围平面和肌肉骨骼平面。淋巴筋膜腔隙同样有三个平面：胚胎后腹膜下平面、肌肉骨骼平面、血管神经周围平面。血管包括腹主动脉、下腔静脉、骼内外动静脉等。在泌尿外科手术中，神经主要指闭孔神经。

层面外科理念下的手术路线是经过筋膜腔隙间的无血管平面进行手术，不仅出血少，而且可以将泌尿生殖筋膜腔隙完整切除。如果我们再加上层面外科理念下的淋巴清扫术，我们可以将泌尿外科手术最终归结为层面外科全系膜肾根治性切除术、层面外科全系膜膀胱根治性切除术。

层面外科的最终归宿，一个是ERAS，另一个就是全系膜切除术。

层面外科最终统一了上下尿路的手术路线，甚至，统一了腹部外科的手术路线。这些手术，均可以加一个前缀：层面外科全系膜......手术。

全系膜直肠癌根治性切除术已有36年历史（自1982）。该手术提供了更好的瘤控和远期效果。我们可以类比推理，尽管层面外科全系膜膀胱根治性切除和层面外科全系膜肾根治性切除术刚刚提出并进入实践，但相信，它们一样会为患者提供更好的瘤控和远期效果。

层面外科全系膜手术，目前只有理念和技术，没有数据，我们可以先做着，等20年后再看成效。