刘渡舟讲伤寒23：各 论20-（63、64、65）条
田 氏 健 康
刘渡舟讲伤寒
王庆国 李宇航 陈萌 整理
田中明 校排
前 言
各 论
辨太阳病脉证并治法中
发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（63）
桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方：
于桂枝汤方内，更加芍药、生姜各一两，人参三两，余依桂枝汤法服。
这一条论述汗后营气不足的脉证与治法。
汗法本来是治疗表证的。表证常见身疼痛，汗出后表邪解，身疼痛就应该消失了。如果发汗后仍有身疼痛，这是什么原因呢？应当凭脉辨证。如果脉浮，是表不解，可以再发汗。如果脉沉而迟，沉主里病，迟为血虚，说明身疼痛并不是表证，而是发汗太过，损伤了营气，以致四肢百骸失养所致。应当调补营卫，用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。
所谓“新加汤”，是指仲景在前人所创桂枝汤的基础上，重用芍药、生姜，又加人参而成。由此可知，《伤寒论》中的113方绝大多数是张仲景“博采”所得，并非他一人所首创。本方以桂枝汤调和营卫，加重白芍的用量以养营血，加重生姜的量以使药力达表，专治营卫气血不足的身疼痛。《金匮要略》中治“血痹”的黄芪桂枝五物汤，就是桂枝汤去甘草加黄芪而成。本方生姜用量最大，是因其辛而外达，能领药力走表而治身疼痛；再加上人参，可以补汗后之虚，以益气生津养营为急务。
本方治疗营卫气血不足的身疼痛效果很好。我曾经治过一个妇女，产后半个月，身疼不止，服生化汤无效。实习学生给她开过八珍汤等方药，虽有效却不能根治。我一看，她六脉无力，就用了桂枝新加汤原方，三剂后病就好了。
发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。（64）
麻黄杏仁甘草石膏汤方：
麻黄四两，去节 杏仁五十个，去皮尖 甘草二两，炙 石膏半斤，碎，绵裹
上四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：黄耳柸。
这一条论述邪热壅肺作喘的证治。
风寒在表，可以用发汗之法。但是，当外邪闭郁，肺有蕴热的时候，如果用辛温发汗，常会使肺热加重。邪热迫肺，肺失清肃，故见喘息。肺热蒸腾，逼迫津液外泄，故见汗出。因此，汗出而喘是肺热的明征。汗出而喘，但不恶风寒，是表无寒邪，故“不可更行桂枝汤”；汗出而喘，并不是无汗而喘，故也不能用麻黄汤。这样就把太阳病表证之喘排除在外了。汗出而喘，身“无大热”，也没有烦渴证，又把阳明内热上迫于肺之喘排除在外了。不过，也有注家把“无大热”当做无太阳病表证来解，亦通。根据临床观察，邪热在肺作喘，由于肺合卫而主皮毛，常常可见到发热，甚至高热不退，故不要被“无大热”之句迷惑。麻黄汤证的无汗而喘都是太阳之邪影响肺气宣降所致，而本证是邪热壅肺，肺失清肃作喘，与风寒没关系。治疗重点在于清肺热，不在于发汗解表，因而用麻杏甘膏汤治之。
麻杏甘膏汤由麻黄、杏仁、甘草、石膏四味药组成，以清肺热、平喘为主。方中麻黄不配姜桂，是因为并不以其发汗，而是以其宣肺平喘。无论寒喘、热喘，只要配伍得宜，麻黄都可以用。麻黄配石膏，清宣肺中郁热，可以治疗热喘。石膏剂量用到半斤，超过麻黄用量的一倍，清肺热的效力就显而易见了；杏仁降肺气之逆，佐麻黄以平喘咳；甘草调和诸药，补中益气。
临床用这个方子治疗肺热作喘效果很好，尤其对小儿麻疹并发肺炎属于肺热者更有可靠的疗效。根据临床经验，肺热重者，可加羚羊角粉；痰热壅盛，痰鸣气促者，可加黛蛤散或鲜枇杷叶；喘而大便不下者，可加瓜萎皮、炙桑皮；大便燥结者，可加大黄，使下窍通则上窍利而喘自愈；肺气不利，憋气胸闷者，可加甜葶苈以泻痰热。如果麻疹不透，疹毒内陷，以致喘促不安、鼻翼煽动，唇甲紫绀，可用五虎汤，就是麻杏甘膏汤加上等好茶叶，同时用三棱针点刺耳背紫色络脉出血，往往都有效。总之，只要随证化裁，多能获得良好的治疗效果。
发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（65）
桂枝甘草汤方：
桂枝四两，去皮 甘草二两，炙
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
这一条论述心阳不足而致心悸的证治。
“阳加于阴谓之汗”，汗为心之液，由阳气蒸化津液而成。因此，过汗必然要耗伤心阳。心阳被伤，心脏失去了阳气的庇护，空虚无主，故见心中悸动而又喜按，借以安定心悸之苦，正是所谓的“外有所护，则内有所恃”，也就是条文中的“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”。根据临床观察，患者还可以见到心前区憋闷不适的证候。治疗当用桂枝甘草汤来调补心阳。
桂枝甘草汤由桂枝、甘草组成。桂枝辛甘以补心阳，甘草甘温以滋心液，二药相合，辛甘合化为阳，以补阳为主，阳生阴化以奉于心。心阳得充，则悸动自安。桂枝去芍药汤治疗太阳病下之后脉促、胸满，除了有这两味药外，还有生姜、大枣，就有调和荣卫之意；桂枝甘草汤单用辛甘合化助阳，不用生姜、大枣，是为了使药专力锐，能直达病所的意思。虽然本证在临床上也可见到胸满，这是阳虚不运所致，并不是由于邪气干扰，故治疗上只宜温补心阳。
未完待续
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