【新提醒】经方医案的读书思考

案一：吕某，男，9岁，1985年07月05日初诊。其母代诉：患儿自幼未有汗出，每至暑月则全身皮肤发红，干燥，瘙痒，经常抓破皮肤结血痂，痛苦难忍。曾多次到当地医院求治，诊为植物神经功能紊乱，服用谷维素等药不效。刻诊：全身皮肤发红、干燥，四肢、胸腹部见有条状血痂及出血痕迹，呼吸气粗，时烦躁，口鼻干燥，舌质淡红，苔薄白，脉浮数。患儿呈现一派热象，然审证求因，此非内有实热，乃营卫不调，汗液不得宣泄之故。治以调和营卫，开发腠理，处以桂枝汤：桂枝5克，白芍5克，甘草5克，生姜3片，大枣5枚。水煎服，5剂。

  服药后，唯腋下略有汗液泌出，肌肤较前感舒服柔和。桂枝、白芍、甘草各等分，共研极细末，装入空心胶囊，每日两次，每次10克，用生姜、大枣煎汁送下，服用二十日，患儿遍身微汗出，诸症皆除，如同常人，随访三个月未有复发。  

  按：本案何以辨得桂枝汤方证实在令人费解。“呼吸气粗，时烦躁，口鼻干燥。”皆为阳明之象。脉现浮数。何以不投桂二越一汤实在不得其解。回头看，桂枝汤亦取得不错效果。但其根据一时尚未能解出……。

  案二： 刘某，男，18岁。早婚，素体气怯，婚后半年见腰酸腿软，头晕耳鸣，小便频数而短，淅淅恶寒，双下肢有麻冷感，夏伏天裹棉衣仍感肢冷，动则汗出，纳差腹胀，口中甜腻，夜寐多梦，思色欲动，体质日衰，进人参、鹿茸培补无效。刻诊：形瘦气怯，面萎神衰，语声低微，切两脉沉细而弱，验舌质红嫩，苔少。脉证合参，谓斯疾因房劳过度，耗气伤精，脏腑功能失调，阴阳亏损所致。理应补肾以培本，但参前医用人参、鹿茸不效，且以桂枝汤调理阴阳着手。处方：桂枝15克，白芍15克，炙甘草6克，生姜6克，大枣10枚。5剂。

  药后诸症大减，但病属虚损，自难速效，继服上方加怀山药15克，炒白术12克，鸡内金10克，以培补后天，并加服肾气丸以补肾气，半月后告曰：药后精力充沛，饮食倍增，诸病皆除。

   按：”病有无热恶寒者，发于阴也“。患者一派阴证之象，又现恶寒、汗出。桂枝加附子汤证倶在。然医者参前医投以鹿茸、人参等培补之品不效，而投以桂枝汤调和阴阳确属另辟蹊径之法。之后更入健脾和胃之药，补后天以滋先天，终获良效。

  案三：王某，女，52岁。平素易汗出，1985年10月感下肢抽搐疼痛，渐至颈项强，下肢僵直瘛瘲，不能下地，伴发作性呼吸困难，甚则窒息，经某医院诊断为僵人综合征。诊时头项强直，转侧不利，全身瘦弱，面色苍白，言语欠清，神情淡漠。双眼内收外展受限，双胸锁乳突肌、腹肌紧张，四肢肌张力高，反射活跃，双脚趾向足心拘挛。全身湿润有汗。舌红、苔薄白，脉弦细。证属营卫不和，汗出伤津，筋脉失养。治以桂枝加葛根汤：葛根30克，桂枝10克，生姜10克，白芍12克，甘草5克，大枣5枚。

  连服30剂，汗止，周身有柔和感，加全蝎3克，研末冲服。又服30剂，全身拘急缓解，肌肉松弛柔和，语言清晰，虽尚有脚趾拘紧，已能下地行走。

   按：本案看似虽然复杂，且西医病名亦属罕见。然拨云见雾观之，据颈项强、全身肌肉紧张度增加即可考虑到葛根类方。又据汗出可锁定桂枝加葛根汤。《金匮》云：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”，葛根汤从此处我们可得知有缓急肌肉紧张的功效。推而广之，当一病患出现类似相似病证时即可考虑用之。不过此案患者平素易汗出，故去麻黄而与桂枝加葛根汤。

   案四：赵某，女，6岁，1984年10月10日初诊。其父代诉：患儿于三月外出途中，因感风寒，当晚发烧，三日烧退后，遂发现双眼睑下垂。经省、地等医院诊为“重症睑下垂”，口服维生素B1，间断注射新斯的明，仅有短暂之效，须臾复垂，且逐渐加剧。刻诊：患儿发育一般，舌脉未见明显异变，唯形气较弱。只见患儿每有仰头视物的姿态，偶或为了瞻视而以手指将眼皮扶起。余以补中益气汤加味治之，服三剂，毫无效果。细想之，眼睑乃足太阳膀胱经脉所起之处，患儿初因受风，伤于太阳之脉，遂至太阳经输不利，经气不振，故使眼睑下垂。以通阳疏络，调和营卫法治之，处桂枝加葛根汤加味：桂枝9克，白芍9克，炙甘草6克，葛根10克，枳壳15克，防风5克，生姜3片，大枣3枚。水煎服，3剂，日1剂。

   药后下垂眼睑明显好转，已能平目视物。因形气较弱，又以原方中加黄芪10克以复正气，3剂。半月后其父来告，眼睑完好如前，随访一年未见复发。

   按：眼睑下垂多考虑为肌无力所致，据中医理论“脾主肌肉”多以健脾益气法治之。医家初与补中益气汤，但毫无寸效，则当反思是否思路有误。之后医者易其思路，从经脉走行以及发病诱因切入而收捷效，此思路在临证中值得借鉴和验证。虽伤寒六经不可与后世十二经络相提并论，但如可在临证中借用之于辨证，可开拓思路而求在攻克疑难病症时出其不意。

        

   一点思考：在纪录片《我在故宫修文物》中，每一个优秀的匠人都由一个老师傅传承下来。可见，一门手艺的习得与一个好的师傅是多么重要。而中医正是这样的一门手艺。中医的难学之处不仅仅在于难觅得明师，更在于它不能“流水线式产出”，因它仍未有规范客观的标准。有人戏谑说：“一人一仲景，一本一伤寒。”，正是道出了这种不得规矩的无奈，令许多初学中医人望而却步、寸步难前行。其实关于伤寒论的阅读并没有传言得那么玄深，它充其量亦是一本医案而已，但是这本医案不仅仅是一个人的实践总结，更可能是经历了千秋万代后无数人的实践经验积累结果。把伤寒当做医案书去读，暂且抛除脏腑、经络、阴阳五行等的束缚，你将会恍然大悟。

    在网上看到有人这样界定“朋友”：人性使然，我们会不由自主的模仿身边亲近的人，模仿周围的大多数。所以，要充分利用这一点：多和那些对自己期许高的人在一起，多把自己置身于积极的环境中。一群坏朋友也是一种生态，要坚决远离。此为近朱者赤，近墨者黑。若周围环境不佳，充斥着庸众，则看书，与古今中外的高人做精神上的朋友，是更好的办法。

    在经方的求知路上亦是如此，你应该学会识别和远离“庸众”，避免自己不自觉地仿效。如若不能在生活中得明师，可多读明医书籍，多思考、多总结他们的经验。在临床反复实践中反复验证之即可慢慢吸收。

    以上内容同步分享于公众号：被迫网上摆摊的经方选手（欢迎各位经方爱好者或从业者关注交流学习~）