2021年6月25日   肿瘤患者需要警...

2021年6月25日   肿瘤患者需要警惕的医生（1）
     
因为治疗肿瘤的医生水平良莠不齐，且不乏我既往说过的通过医疗不良行为牟利的医生，很多网友希望我写一下患者和家属需要怎么识别该类医生。
所以今天就先讲一类患者需要警惕的医生，如果认真的读完，你们对医学的理解很可能会提高一些，有的人也许会豁然开朗：医学的治疗原则原来是这样的。
下面我们先看附图，这来自于丁香园网站，有个帖子写了我的事，后续很多医生发表了看法，这是其中一张。如果看完了这个图片，大多数人会觉得这位网名叫“网际”的外科医生说的很有道理，甚至可能会同意他的看法。但是，作为治疗肿瘤的医生，我必须指出：这位医生说出的这些话却恰恰暴露出了无知和医学素养不够。
 
1、 这位医生对化疗基本概念并不了解。临床高危患者的术后治疗，叫做辅助治疗，而一线和二线化疗是指在肿瘤复发转移后进行的首次和二次治疗，这是最基本的理念，不能混为一谈。
 
2、 他的理念是，针对部分高危复发的术后病人，可以不按照指南走，除了化疗，可以更激进的联合靶向或免疫治疗以减少复发转移。听着很吸引人，问题在于，这也是医生靠想象来得出的结论，完全没有证据。这位医生能想到的问题，难道其他专家想不到？有点太天真。
我之前写的一篇名为《警示和纠正部分医生的错误治疗-III期结直肠癌术后不应使用包括贝伐珠单抗在内的任何靶向治疗》的文章里面明确的指出，哪怕IV期肠癌加用靶向是明确有效的，但在复发风险高的III期肠癌患者术后，加用针对肠癌最重要的贝伐珠单抗或西妥昔单抗不光是无效，而且会更糟糕，比如术后加贝伐珠单抗，严重不良事件发生率增加了30%，5年的复发转移率增加了16%，10年的死亡相对风险增加了29%，这是大规模的III期临床试验的结果，很可靠。也代表了肿瘤治疗常见的现象：过犹不及。
 
3、 晚期胃癌的前置治疗，他觉得应该也早加靶向和免疫，并自觉取得了不错的效果。首先，晚期胃癌化疗+免疫已经证实在PDL1的CPS评分5以上的患者能够获益，加针对HER-2扩增的赫赛汀也可以获益，这都是III期临床研究得到的标准指南。但如果是加别的靶向药物，对不起，仍然是缺乏证据，我很希望他不是让患者自己交钱进行靶向，而是通过正规的临床试验，但这个可能性很小。
知识点：知道为什么探索性研究都建议临床试验么？因为我们的医学前辈早就发现医生在医学上的自主探索经常会给很多患者带来额外的伤害，甚至缩短生命。所以才设计临床试验要求一位医生的治疗新方案得到伦理委员会的审核和批准，也就是必须得到多位专业医生的一致同意，觉得你不是瞎设计的方案，从而尽可能保障受试患者的生命安全，并且非常强调必须给患者和家属知情权，由患者和家属自行决定是否进行。
而现在的临床现状是什么样的？经常是儿戏一样，新方案的使用大多数就是像这位医生一样独自决定，觉得患者应该加就得加，当然了，必须是患者掏钱。仔细想想，这像不像小白鼠？是不是临床试验更为严谨可靠。更别说目前的现状，茫茫多的治疗肿瘤的医生用自主探索的借口胡乱诊治患者以牟利。注意，我从不瞎编胡造，有确实可靠的证据证实上一句话。
所以说，如果一位医生按照“我觉得”三个字就去胡乱加药，这是明确的把患者当小白鼠，是不符合医学的严谨精神的，宛如儿戏。请先按照临床试验进行，退一万步讲，哪怕做不了临床试验，患者很积极想主动加非指南推荐的靶向和免疫，医生也有义务告诉患者：标准治疗是什么样子，你想加的靶向和免疫目前只是猜测可能有效，但没有证据支持，然后让患者再做决定。这样是否更可靠，而不是医生我觉得某些患者应该加就加上。
至于这位“网际”医生，我希望的是他不像我见过的一些医生那样，盲目的让很多患者早加和胡加化疗和免疫，比如刚刚指出的III期肠癌术后加靶向，pmmr肠癌和胃癌术后加上PD-1抑制剂，那都不叫医学探索，因为已经证实这种治疗只会有害无益，那叫做赤裸裸的坑害患者，无论是出于学识差或者利益所致，都是非常错误的行为。(当然，甚至有些医生的意见是：这都不叫事，不就增加点副反应和生存率减少一点么？为什么不能用。这种观念真的可以把同行气死，把希波克拉底气活。)
那怎么警惕这类医生呢？很简单，当被医生推荐进行昂贵的靶向或免疫的时候，询问两个问题：这些治疗是权威指南推荐的标准治疗么？无论回答是什么，接着问第二个问题：加了这些靶向和免疫后，有临床数据说明能够改善多少生存期么？如果医生回答不了，建议再找另外一位医生咨询。
     最后一句话，我真心希望医学的治疗都是摆事实，讲道理，我们未必能治愈患者，但需要尽量给患者提供更简洁方便和生存率最高的治疗方式。请医生别靠“我觉得”三个字治病救人，当然，也请患者和家属别靠“我觉得”三个字选择治疗方案。#张煜发文谈肿瘤患者需要警惕的医生#