瘰疬（恶性淋巴瘤）论治经验 重庆杨廉方
瘰疬（恶性淋巴瘤）论治经验
一、脾肾两亏，痰阻脉络阐病机
恶性淋巴瘤属于中医“恶核”“失荣”“阴疽”“痰核”及“石疽”“积聚”等范畴，《景岳全书·积聚》云：“凡脾胃不足及虚弱失调之人多有积聚之病，盖脾虚则中焦不足，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之”。因此，杨老据此认为本病的发生乃脏腑内虚，正气不足。或因外感邪气，或因七情内伤，饮食失宜导致脏腑功能失调，脾虚不运，水津不化，聚湿生痰，痰湿凝聚，互结经络或脏腑而成。正如清·陈修园所说，“内虚”之本在于脾肾不足，因肾为先天之本，主藏精生髓；脾为后天之本，气血生化之源；《内经》云：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，认为脾肾两亏亦是本病反复发作和缠绵不愈的根本原因。
二、滋补脾肾，化痰通络论治疗
杨老认为恶性淋巴瘤是全身疾病的局部反映，既有正虚的一面，又有邪实的一面，痰瘀互结与恶性淋巴瘤生成关系密切，基本病机是脾肾两亏，痰阻脉络，因此，中药治疗当以协调脏腑，扶正固本、消痰散结、活血通络为法，治疗必须痰瘀同治。临床中常用消痰散结药有黄药子、半夏、天南星、穿山甲、浙贝母、夏枯草、山慈菇、天葵子、海藻等；活血通络药有桃仁、莪术、三棱、穿山甲、僵蚕、地龙、全蝎等；培补脾肾固本药有人参、黄芪、茯苓、威灵仙、怀山药、菟丝子等。杨老认为初期多为阳证，宜配清热解毒之品，如半枝莲、白花蛇舌草等。病久多为阴证，宜配健脾益气之品，如党参、太子参、白术、灵芝、刺五加等。同时此病应注重情志治疗。清·马培之《马培之医案》云“操劳思虑，郁损心脾，木失畅荣，气化为火，阳明浊痰，藉以上升，致颈左坚肿，成为失荣”，故治疗同时在方药中应酌加用安神定志和填精益髓之品。
三、谨守病机，辨证论治巧用药
杨老中医认为中药治疗以辨证施治和因人因时因地制宜为基本原则，根据不同证型采用不同的治则，选用不同的方药。中医学辨证和单、验方相结合，如兼见其他症状，则可适当选用对症药物，而任何证型的患者在用药时，都必须兼顾脾胃之气，可以加用炒谷芽、六曲、鸡内金以助生化之源。杨老把恶性淋巴瘤分6型，即血燥风热型、气郁痰结型、热痰蕴结型、寒痰凝滞型、肝肾阴虚型、气血两亏型。治疗用药善用炙穿山甲、蛤蚧、山慈菇等药；穿山甲活血通经，消肿排脓，破瘀消癥，《药性论》谓其治“痔漏恶疮疥癣”，《四川中药志》称“祛风，破血积包块，治肿瘤”。同时注重单方验方运用，如常配合小金丹、新病片等，收效明显。
四、病案举例
谈某，女，70岁，干部。2003年4月13日初诊。
就诊时其面色灰黯，咳嗽，咯白色痰，量多，平卧时咳嗽气短加重，胸闷，憋气，稍活动即感气促，手足心热，失眠，口干，腰酸，脘腹胀满，大便溏，有时恶心。舌质淡，苔黄腻，脉弦细；双侧颈、腋、腹股沟淋巴结肿大，如黄豆、花生、枣样大小，触之较硬，活动差，腹股沟处最大者约1cm× 1.5cm，彩超示腹膜后区域及腹腔内，双侧髂血管旁可见较多不等的类椭圆形低回声结节，其直径约1.0cm×2.5cm，此外双侧颈区、锁骨上窝、腋下和腹股沟区域均见多量不等的低回声结节团，右颈部肿块取活检。病理诊断：非霍奇金淋巴瘤，为多形T细胞淋巴瘤。
西医诊断：非霍奇金淋巴瘤。
中医诊断：石疽。
辨证：脾肾两虚，痰热蕴结。
治法：益气补肾，健脾化痰，软坚散结。
处方：生黄芪20g，人参12g，半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，炒白术20g，女贞子30g，菟丝子30g，枸杞子30g，炙穿山甲10g，生麦芽20g，山药20g，猫爪草20g，甘草6g，白花蛇舌草15g，肉桂6g，威灵仙12g，生姜3片，大枣6枚。7剂，水煎服。
2003年4月20日二诊：诉服中药3剂后咳嗽减轻，服7剂后咳嗽明显减轻，咳痰量减少，面色苍白，大便仍溏3次/日，饮食增加，仍神疲体倦，脉沉细弦，舌红绛，苔厚白黄，治疗有效，恪守上方。
处方：生黄芪20g，人参12g，半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，炒白术20g，女贞子30g，菟丝子30g，枸杞子30g，炙穿山甲10g，生麦芽20g，山药20g，补骨脂20g，猫爪草20g，甘草6g，白花蛇舌草15g，肉桂6g，威灵仙12g，生姜3片，大枣6枚。7剂，水煎服。
2003年4月28日三诊：诉神疲体倦减轻，咳嗽减轻甚，口干欲饮，大便正常，腹股沟淋巴结肿大减轻，舌红绛，苔厚腻，脉沉弦。上方加山慈菇30g，生牡蛎30g，蜈蚣2条，炙穿山甲增至15g，加强化痰通络，散结消肿之功。
处方：生黄芪20g，人参12g，半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，炒白术20g，山慈菇30g，生牡蛎30g，蛤蚧2条，女贞子30g，菟丝子30g，枸杞子30g，炙穿山甲15g，生麦芽20g，山药20g，补骨脂20g，猫爪草20g，甘草6g，白花蛇舌草15g，肉桂6g，威灵仙12g，生姜3片，大枣6枚。21剂，水煎服。
2003年5月25日四诊：诉偶有咳嗽，胸闷明显减轻，纳可，能干家务活，但表浅淋巴结仍肿大，舌质淡红，苔稍黄。前方去白术、麦芽、肉桂，加当归15g，熟地黄12g，黄精20g，合欢花12g，同时加服小金丹1粒。
处方：生黄芪20g，人参12g，半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，山慈菇30g，生牡蛎30g，蛤蚧2条，女贞子30g，菟丝子30g，枸杞子30g，炙穿山甲 15g，当归 15g，熟地黄12g，黄精20g，合欢花12g，山药20g，补骨脂20g，猫爪草20g，甘草6g，白花蛇舌草15g，威灵仙12g，生姜3片，大枣6枚。14剂，水煎服。
2005～2006年随访，体重增加，表浅淋巴结颈部及腋下部分消退，腹股沟处最大淋巴结小如黄豆。杨主任嘱用上方制水丸和小金丹长期服用，坚持治疗。2006年彩超CT：纵隔、腹腔、双侧颈区、锁骨上窝、腋下和腹股沟区未见肿大淋巴结，肺、肝、胆、脾、肾未见异常。随访至今，饮食正常，精神好，每日外出锻炼，能料理日常家务。