抗抑郁药的“五朵金花”

摄影培训课关注2021-05-03 16:38SSRIs正逐步占据抗抑郁用药市场，也是目前抗抑郁新药中开发最多的一类药物;未来抗抑郁药的主流市场将会被文拉法辛、度洛西汀等SNRIs类药物长期占据。伴随着人类社会的高速发展，抑郁症正以日益扩大的姿态成为现代社会的常见表情之一。根据世界卫生组织发表的《2002年世界卫生组织报告》，抑郁症目前已成为世界第四大疾患，到2020年可能成为仅次于心脏病的第二大疾病，正是一个全球性的严重问题。而在国内，调查也显示出我国的抑郁症患病率呈现上升趋势，目前成年人口中的患病率约在3%~5%之间，终生患病率约为7%。抗抑郁药的第一只药物是抗结核剂异烟肼，但由于其肝脏毒性较大使临床受到了很大限制，最终退出了市场。取而代之的是三环类抗抑郁剂(TCAs)如丙咪嗪等，也因为其严重的副作用迫使研究人员努力寻找新的更为安全的抗抑郁剂。1972年礼来公司研制出了5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)氟西汀，这是有史以来应用最为广泛的抗抑郁药，它的成功也吸引了众多制药厂家紧随着开发类似药物。随着抑郁症人群的逐步扩大，一系列安全性较高的新型抗抑郁药相继上市并广泛应用于临床，如去甲肾上腺素和特异性5-HT再摄取抑制剂(NaSSAs)、5-HT和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂(SNRIs)、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(NaRIs)等。同时，除了各种合成类抗抑郁药，天然药物和中药也广泛用于缓解抑郁病征，比如金丝桃属植物圣约翰草在西方用于治疗抑郁已经具有较长的历史，中药中的合欢、冠叶连翘等也有很好的抗抑郁效果，也是未来发展的趋势。照目前发展趋势来看，三环类抗抑郁药目前已进入了生命末期;随着各类新型抗抑郁药的上市，SSRIs类药的市场份额已逐步缩小(见图2)。三环类(TCAs)日渐衰退三环类抗抑郁药已使用多年。首只三环类抗抑郁药是上世纪60年代研制的丙咪嗪，以后又陆续上市了数十个三环类药物。三环类药又可再分为叔胺类(如咪帕明、阿米替林)和仲胺类(如地昔帕明)。四环类药物(如马普替林)由于药理性质与三环类相似，因而一般也归于三环类药。三环类药通过抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取从而产生确切的抗抑郁效应，因此，至今仍是首选的治疗重度抑郁症的药物。目前临床上使用的主要是氯米帕明(氯丙咪嗪)、马普替林以及阿米替林。近年来，由于此类药物的安全性远低于新型抗抑郁药物，临床上已经普遍不使用此类药物，医院用药所占份额从2002年的6%下降到2006年的2%。SSRIs类如日中天在SSRIs类药物氟西汀上市后，抗抑郁药进入了一个崭新的时代。SSRIs与三环类近似，但无依赖性，不良反应低，正逐步扩展抗抑郁用药市场，也是目前抗抑郁新药中开发最多的一类药物。在全球畅销药的前10名中都可看到氟西汀、帕罗西汀和舍曲林这3只选择性5-HT再摄取抑制剂的“身影”，年销量达到了数十亿美元。目前，SSRIs类的5个产品被我国精神医学界形象地称为SSRIs类的“五朵金花”，分别是:氟西汀(百优解)、帕罗西汀(赛乐特)、舍曲林(左洛复)、氟伏沙明(兰释)以及西酞普兰(喜普妙)。而去年上市的艾司西酞普兰被喻为“第六朵金花”,具有较好的市场前景。艾司西酞普兰为西酞普兰的左旋异构体,为高度选择性的5-HT再摄取抑制剂,对去甲肾上腺素和多巴胺再摄取作用微弱,其作用为西酞普兰右旋体作用的100 倍，不良反应较西酞普兰更为轻微。目前，艾司西酞普兰在国内的市场由西安杨森独霸(见表3)。新药百花开放由于抗抑郁药的前景被制药企业所看好，因此也使得该类药的新药研发十分活跃且成果丰富，如NaSSAs类药、SNRIs类药等(见表4、图1)。SNRIs类药物的不良反应比SSRIs类药物的更轻，预计未来抗抑郁药的主流市场将会被文拉法辛、度洛西汀等SNRIs类药物长期占据。文拉法辛(博乐欣、怡诺思)是全球首个SNRIs类药物，具有5-HT和去甲肾上腺素双重摄取的抑制作用，而对M1、Hl、al受体作用轻微，是此类药物中不良反应最少的;此外，文拉法辛是抗抑郁药物中缓解焦虑状态疗效最确切的药物，是混合性焦虑抑郁的首选药物。动物实验表明,文拉法辛无论短期或长期用药,均能减少环磷酸腺苷的释放,因而引起β受体的下调作用,这可能是该药比目前使用的其它抗抑郁药起效快的原因。度洛西汀(欣百达)是最新的SNRIs类药物，2004年上市，属5-HT和去甲肾上腺素平衡和强再摄取抑制剂。数据显示，文拉法辛是2006年全球销售额最高的抗抑郁药物，为37.2亿美元，增长率达到7.6%，第2位和第3位分别是舍曲林(21.1亿美元)和度洛西汀(13.1亿美元)。NaSSAs类药物是近年开发的具有去甲肾上腺素和5-HT双重作用机制的新型抗抑郁药。米氮平(瑞美隆)是该类药的代表，由荷兰欧加农出品，于1994年上市，是全球首个NaSSAs类药物。还有5-HT拮抗和再摄取抑制剂(SARIs)，目前主要有曲唑酮(美抒玉)和奈法唑酮两种。国内市场上的曲唑酮主要是台湾美时化学制药、华生制药和常州四药这3家的产品，其中以台湾美时化学制药所占份额最大(见表4)。此外，法国施维雅研制出一种新型抗抑郁药噻奈普汀(达体朗)，该药不同于传统的抗抑郁药，具有独特的药理作用，可增加突触前5-HT的再摄取，增加囊泡中5-HT的贮存，且改变其活性，突触间隙5-HT浓度减少，机理与SSRIs类药物正好相反，但是临床观察发现，噻奈普汀具有与SSRIs类药物接近的抗抑郁效果。达体朗于2000年在中国上市。中药、天然药物类前路漫漫中药、天然药物类抗抑郁药是目前发展的一大热点，目前上市的代表药品是天然药物圣约翰草提取物,其主要活性成分为金丝桃素。动物研究显示, 金丝桃素对大鼠脑细胞的5-HT、去甲肾上腺素、DA的再摄取有明显的抑制作用,并且对以上3个系统的再摄取抑制作用具有相似的效价,这在已知的抗抑郁药中很少发现。从临床资料来看,该药对轻、中度抑郁有良好疗效,故尤其适用于治疗轻、中度抑郁症，同时还能改善失眠及焦虑。不过，中药、天然药物类抗抑郁药在2002年的国内医院市场仍不见踪影，即使在2002年之后的医院市场所占份额也相当小，相信其要崭露头角仍需经历一定时期的培育(见图1)。扩展适应症和研究新作用机理并行纵观抗抑郁药全球在研状况，呈现两大趋势:一是进一步开发现有抗抑郁药的新适应症，如强迫症和焦虑症治疗等;二是进一步开发新产品。当前已经有一些产品先后进入了各研发阶段，如Neuro Search公司的NS2389和欧加农公司的Org-32782,目前已处于临床前开发阶段;默克公司研制的兼有5-HT1A受体部分激动作用的新型SSRIs抗抑郁药EMD68843已经进入Ⅲ期临床试验。除了酝酿中的新产品之外，研究还发现P物质的拮抗剂能同时治疗抑郁和焦虑，如辉瑞公司的P物质拮抗剂在初步临床试验显示出其抗抑郁作用与SSRIs相近。另据报道,美国Synaptic制药公司发现了一种新的、强效的以治疗抑郁为靶标的药物,此药物的作用靶点为一种G蛋白耦联受体(GPCR) ,并不作用于其他抗抑郁药作用的靶点上,这说明可以通过新的生物机制治疗抑郁症。