牙源性化脓性颌骨骨髓炎
牙源性化脓性颌骨骨髓炎
【简介】
颌骨化脓性骨髓炎是口腔颌面外科的一种常见病，临床上以牙源性感染最为多见，多由于根尖周感染和智齿冠周炎未及时正确处理所致，病原菌主要是金黄色葡萄球菌，其次病因为血源性。临床根据发病部位将骨髓炎分为中心性骨髓炎、边缘性骨髓炎。化脓性骨髓炎分为急性期和慢性期，急性化脓性骨髓炎在患病初期，主要表现为骨髓炎性浸润，随着病情的进展还会累及骨皮质、骨密质、骨松质、骨髓组织等多种结构，引起骨膜下脓肿、骨膜破坏、局部骨髓腔坏死等，甚至形成死骨。
【病理基础】
急性期病变常表现为骨髓腔急性炎症改变同时伴有死骨形成，可见大量中性粒细胞形成的脓液，骨外周和哈弗氏小管内可见坏死碎片和中性粒细胞浸润。病变进入慢性期后，除可见死骨片和脓肿形成外，病变周边小梁间可见慢性或亚急性纤维结缔组织。
【影像学表现】
本病多发生于青壮年，男性多于女性，下颌骨的发生率大于上颌骨，边缘性骨髓炎远多于中心性骨髓炎，其原因是由于下颌第三磨牙冠周炎好发，以及上、下颌骨在解剖、血供上的差异造成。
X线表现：中心性骨髓炎在炎症初期可无明显表现，仅表现为病变区骨质密度稍有降低 （见本节“病例1”）。随着病程进展，X线上可出现骨质弥散破坏，死骨形成、病灶局限及死骨分离、骨质修复等。边缘性骨髓炎病变中心多在下颌第3磨牙周围，表现为在密质骨外有骨质增生，少数表现为骨质破坏（见本节“病例1、2”）。
CT表现：影像特征与X线相近，但与X线相比，CT具有更好的空间分辨率，并可以发现较早的病理变化，包括早期的骨质破坏、骨膜反应，同时可以观察软组织肿胀情况。
MRI表现：通常不是诊断颌骨骨髓炎的首选检查，但是在急性炎症期病变骨髓水肿，在T2WI上可呈高信号改变。同时可以通过观察周围软组织肿胀情况，与颌面肿瘤进行鉴别。
病例1
患者，男，52岁。左下颌后牙区肿痛伴麻木5个月，流脓2个月。诊断为左下颌骨化脓性骨髓炎，见图1
全景片提示左下7牙根周围骨质密度降低（箭头：A），CT骨窗显示左下颌骨体部舌侧层状骨膜反应（箭头：B）。MRI显示左侧下颌骨骨髓腔信号改变，T1WI呈稍低信号（C），脂肪和制T2WI呈不均匀高信号，周围软组织明显肿胀（D）。
病例2
患者，女，28岁。右下颌骨疼痛流脓1个月。诊断为右下颌骨化脓性骨髓炎，见图2
轴位连续层面示右下7龋坏，牙根周颌骨破坏，可见不规则层状骨膜反应。
【诊断思路及诊断要点】
牙源性化脓性骨髓炎是由于病原牙未得到及时处理而继发引起的颌骨炎症。推荐影像学检査包括X线、CT及MRI。其中X线是首选检查。颌骨中心性骨髓炎呈渐进性骨质破坏表现，表现为骨质密度降低，随着病程进展呈斑点状破坏，最后呈较大骨质破坏，同时伴有骨质增生及死骨形成，伴有病理性骨折。边缘性骨髓炎早期仅表现为少许骨膜反应，难以通过X线检查发现，因此早期诊断以CT检查为主；边缘性骨髓炎常伴相邻颌面间隙软组织炎症甚至脓肿形成，故亦可行MR检查，以同时观察颌骨及软组织病变。
|| 作者：曹代荣、陶晓峰、李江