蛛网膜下腔出血后脑损伤的反思
蛛网膜下腔出血后脑损伤的反思
福建漳州正兴医院 康德 王映冰
重症行者翻译组
介绍
动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)的年发病率为6例/ 10万人，长期神经功能障碍的发病率很高。动脉瘤破裂后可能会出现多种并发症，如全脑缺血、再出血、全身性并发症(如感染、贫血、低钠血症)和继发性脑损伤。因此，不良预后与初始事件(即早期脑损伤)或迟发事件(即迟发性脑缺血)的发生密切相关。然而，这些事件的术语及其诊断/治疗需要更加具体化。
早期脑损伤
最近引入了蛛网膜下腔出血（SAH）后“早期脑损伤”(EBI)的概念，包括动脉瘤破裂后第一个72小时内发生的几种疾病。早期脑损伤（EBI）的定义可以是多种多样的，主要是基于实验数据，包括对首发临床症状、神经影像学发现以及使用多通道神经监测的代谢和/或电生理变量的评估，多通道神经监测内容包括通过颅内脑电图(iEEG)监测皮质弥散去极化（CSDs）；组织缺氧；通过脑内微透析技术(cMD)监测的代谢性呼吸窘迫。早期脑损伤（EBI）主要是由于血液外渗至蛛网膜下腔，引起颅内压(ICP)升高，导致脑血流量(CBF)减少以及短暂性脑缺血。脑血管收缩、血脑屏障(BBB)破坏、神经损伤、早期癫痫发作或脑血流量(CBF)自动调节能力受损可进一步加剧脑血流量(CBF)减少以及短暂性脑缺血，这将进一步增加颅内压(ICP)和脑缺血的风险。虽然没有在大型随机临床试验中得到证实，但可以采取一些干预措施(如调节平均动脉压(MAP)、脑细胞渗透修复疗法、抗惊厥疗法和常温疗法)使这些患者的早期脑损伤（EBI）风险降到最低。
迟发性脑缺血:新定义？
无论最初的临床表现如何，动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)患者都可能出现延迟性神经功能恶化。2010年，有学者提出了“由迟发性脑缺血(DCI) 引起的临床恶化”的定义，即“发生局灶性神经功能障碍，如偏瘫、失语、失用、偏盲或视空间忽视，或格拉斯哥昏迷评分下降至少2分……”。然而，这种定义有几个局限性。首先，它没有考虑到其他更细微的临床症状，比如那些与前额叶(情绪变化)或额中回的后部(如书写困难症和计算障碍)有关的症状。第二，这种定义在无意识或镇静的患者中作用有限，因为这些患者的临床评估是不可靠的。第三，当神经影像学上已经确定存在脑缺血时，是不允许医生采用充分的治疗来避免脑组织缺氧。第四，对迟发性脑缺血(DCI) 后临床恶化的定义并没有提供基本发病机制的信息;尽管几十年来脑血管痉挛一直被认为是迟发性脑缺血(DCI) 的主要决定因素，但迟发性脑缺血(DCI) 也可能涉及其他病理现象，包括全身性并发症。
由于蛛网膜下腔出血（SAH）患者迟发性神经恶化的病理生理学也包括“非缺血性”过程，因此继发性脑损伤应更具体地定义为“迟发性脑损伤(DBI)”。因此，迟发性脑损伤(DBI)诊断应基于反复的临床检查和/或神经监测技术(即实时的脑血流动力学监测、脑含氧量监测或脑氧和糖代谢监测——图1) 。当怀疑有迟发性脑损伤时，应使用生物学和微生物学检测技术以及系统监测技术来排除迟发性脑损伤(DBI)的不同原因，要么是大脑的原因(即迟发性脑积水、蛛网膜炎、癫痫、脑室炎、自动调节能力受损和/或脑血管痉挛和脑栓塞事件)，要么是全身性的原因(即血糖异常、电解质紊乱、心血管和呼吸衰竭或败血症)。因此，多模式监测，如持续床边颅内压监测(ICP)、脑组织氧分压(PbtO2)和脑内微透析技术(cMD)，以及连续脑电图监测(cEEG)、经颅多普勒(TCD)和近红外光谱技术(NIRS)，他们都是可用的即时分析工具，能充分描述与迟发性脑损伤(DBI)相关的、脑的病因，有助于靶向治疗和量化脑对干预治疗的反应。
重要的是，由于不同的神经监测工具提供了不重复的和互补的信息，多模式监测技术的使用可以进一步提高在这种情况下对迟发性脑损伤(DBI)病理生理学的理解。例如，无论是无创还是有创，经颅多普勒(TCD)都能早期检测脑血流速度的变化，而近红外光谱技术(NIRS)和平均动脉压(MAP)可以有效地评估脑含氧量。癫痫发作可以采用连续脑电图监测(cEEG)来充分识别，而脑内微透析技术(cMD)将有助于判断实时的神经元代谢。虽然脑血流量和脑血流自身调节能力可能对迟发性脑损伤(DBI)有用，但是无法作为床边常规检查技术。最后，脑计算机断层显影(CT)、计算机断层血管摄影(CTA)和脑灌流断层显影(CTP)是能提供脑灌注不足和脑微血管功能障碍明确诊断的准确工具。
一旦迟发性脑损伤确诊，根据基本原因，可以考虑多种治疗方法，其中可能包括诱导性高血压、动脉血管舒张剂、脑血管痉挛的颅内血管成形术、补充电解质、优化全身氧合血红蛋白，以及抗癫痫治疗或手术治疗脑积水。但对于蛛网膜下腔出血后继发性脑损伤的微血管功能障碍和皮质去极化，目前尚无规范化治疗方法的报道。
综上所述，迟发性脑损伤(DBI)的观念应该在目前蛛网膜下腔出血（SAH）的诊断和管理中得到实施。这种新方式的优点是:
@使用更全面的术语，包括延迟性神经恶化的不同病因，以及对这一现象背后的病理生理学更全面的描述；
@更加注意非缺血性和全身性过程，因为这些过程可能导致继发性脑损伤，并最终导致不良结果;
@需要一种标准化的多模式神经监测方法，通过使用有创和无创工具来评估蛛网膜下腔出血（SAH）后迟发性脑损伤(DBI)的脑病因。
目前仍需要进一步的研究来评估脑动脉瘤破裂后发生的病理事件的新定义是否能更精确地描述治疗策略，以改善脑动脉瘤破裂患者的管理和预后。