急性心梗后心室重构的用药，你敢保证不踩坑吗？
急性心肌梗死（AMI）后患者中出现无症状左心室收缩功能障碍（LVSD）的比率高达30%~60%。其发生与心力衰竭（HF）发生以及疾病预后密切相关。近日，我国首部针对急性心肌梗死后心室重构防的指导文件《急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》发布。介绍了其定义、流行病学、诊疗管理等。
那么在共识之后，其治疗用药有什么注意呢？
心室重构
急性心肌梗死后心室重构是AMI后心室持续发生的大小、形态、结构和功能的改变过程，可表现为左心室扩大、左心室射血分数（LVEF）降低和/或局部室壁活动异常。
其可分为早期重构和晚期重构：
早期心室重构常在AMI后24-72h内发生，主要表现为梗死面积扩大和心室腔扩张，心肌细胞坏死及心肌顿抑；晚期心室重构主要表现为心肌细胞肥大、凋亡和弥漫性纤维化，通常在数周内（偶尔在数月内）发生；
晚期心室重构个体化差异大，可延续数月甚至1年。
在出现心力衰竭（HF）症状前，心室重构多表现为无症状的结构和功能异常（心脏的收缩或舒张功能不全）。
AMI后心室重构的发生涉及心肌梗死、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经系统与利钠肽（NP）系统等神经内分泌系统的激活及炎症免疫反应等病理机制，与年龄、性别、糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖、吸烟、心肌梗死部位、是否为多支血管病变、是否为慢性完全闭塞性病变（CTO）及是否合并瓣膜病变等因素有关。
AMI后心室重构的治疗药物主要是RAAS抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、他汀类药物等。
RAAS抑制剂
RAAS对不良心室重构的影响主要源于血管紧张素II表达的增加。
RAAS抑制剂包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。
ACEI可抑制RAAS激活，并通过降低心室前、后负荷，抑制AngII的增生作用和交感神经活性等逆转心肌梗死后者的心室重构，且轻度逆转心肌肥厚程度和改善舒张功能，同时能延缓动脉粥样硬化进展、拮抗AngII诱导的血小板凝集、降低肾血管阻力、增加肾脏血流等。
ARB通过作用于AngII受体，可更充分、更直接地阻断RAAS，避免了“AngII逃逸现象”，能降低心肌氧耗、预防与延缓心肌重构，并可调节钠平衡、液体容量和血压，及改善内皮功能、减轻心房纤维化和肥大、减轻氧化应激和炎性反应、减轻蛋白尿等。
AMI者应尽早使用ACEI以降低心室重构而引起的HF和死亡风险。对不能耐受ACEI者推荐ARB。
注意事项：
ACEI不良反应有咳嗽（干咳）、血钾升高、低血压、急性肾损伤、血管性水肿等。ACEI可降低循环中醛固酮的水平，但长期使用（3个月以上）后，醛固酮水平却不能保持稳定、持续地降低，即出现“醛固酮逃逸现象”。
肌酐>265μmol/L者宜慎用ACEI；
血钾＞6.0mmol/L时，停用ACEI；
肾缺血被纠正且肌酐恢复正常，可再用ACEI，否则不宜再用；
血管神经性水肿者避免使用ACEI；
双侧肾动脉狭窄者禁用ACEI；
左心室流出道梗阻者（如主动脉瓣狭窄及梗阻型肥厚性心肌病）不宜使用ACEI。
ARB不良反应有低血压、肾功能不全、高血钾等，其致咳嗽的发生率远低于ACEI，但仍有极少数者出现咳嗽，极少数者也会发生血管神经性水肿。
禁用于低血压（SBP＜90mmHg）、高钾血症、血流动力学不稳定、低血容量、心源性休克、双侧肾动脉狭窄（可减少双侧肾动脉狭窄的肾脏血流，致肾功能急剧减退）、肾衰竭（血肌酸酐＞265μmol/L）者等。
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂可拮抗交感神经系统的过度激活、减慢心率、抑制过度的神经激素和RAAS的激活，并减少心肌氧耗量、改善心肌缺血和心绞痛症状、降低心室肌重量和容量、减轻室壁张力、延缓或逆转心肌重构、改善心室形状、延长舒张期而改善心肌灌注、减少心血管事件，并降压、降低交感神经张力、预防儿茶酚胺的心脏毒性作用等。
AMI者应尽早使用β受体阻滞剂以预防或延缓HF的进程，降低死亡风险，并能降低无症状的左心室收缩功能障碍者发生心律失常的风险。将静息心率控制在60次/min左右。
注意事项：
1. 不良反应
常见于用药初期或加量过程中，包括：
消化系统反应如腹泻、稀便、腹痛、腹部不适感、恶心、呕吐等；
中枢神经系统反应如疲劳、乏力、倦怠感、头痛、睡眠紊乱、头重、嗜睡、忧郁、多梦、失眠、压抑等；
代谢系统反应如血糖紊乱；
心血管系统反应如低血压、眩晕、站立不稳、心率过慢（<55次/min）等；
呼吸系统反应如诱发或加重支气管哮喘的急性发作，肢端循环障碍等。
2. 禁忌症
已有消化系统不良反应者慎用；
有外周血管疾病者（特别是合并外周动脉狭窄和闭塞的糖尿病肾病者）慎用。
禁用于支气管哮喘及气道痉挛状态。
3. 药物联用注意：
与地尔硫䓬或维拉帕米联用，可增加对窦房结和房室结的抑制作用，并增加负性肌力作用；
与质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂联用，可增加β受体阻滞剂的血药浓度；
与酒精、苯妥英钠、利福平、苯巴比妥联用，可降低脂溶性β受体阻滞剂的血药浓度；
联用铝盐、考来烯胺、考来替泊，可减少β受体阻滞剂的吸收；
CYP2D6抑制剂如普罗帕酮、氟西汀、帕罗西汀等，可能减慢脂溶性β受体阻滞剂的代谢，致严重心动过缓，需谨慎合用（如氟西汀）或避免合用（如普罗帕酮）；
与利血平联用，可致严重心动过缓和晕厥；
长期与噻嗪类利尿剂联用，可增加糖、脂代谢异常；
吲哚美辛和其他非甾体类抗炎药物（NSAIDs）可拮抗β阻滞剂的降压作用；
与苯丙醇胺、伪麻黄碱、麻黄碱、肾上腺素联用，可致α受体诱导的血管收缩，引起血压升高；
西咪替丁和肼屈嗪可通过减少肝血流，而提高美托洛尔的生物利用度。
醛固酮受体拮抗剂
醛固酮受体拮抗剂通过与醛固酮受体结合，可竞争性拮抗醛固酮的排钾保钠作用，并能抑制醛固酮和AngII对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响，同时减轻心房纤维化和肥大，修复心肌细胞间隙连接的解偶联和钙调控损伤，抗心律失常，减轻氧化应激和炎性反应等。
AMI后且LVEF≤40%，有HF症状或合并糖尿病者，尽早使用醛固酮受体拮抗剂（盐皮质激素受体拮抗剂），联合ACEI/ARB及β受体阻滞剂，可使纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级II-IV级的射血分数减少的HF（EFrHF）者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和HF住院率。AMI后左心室收缩功能障碍者中使用可升高白细胞介素-33（IL-33），且降低可溶性ST2，减缓心室重构的发生进程。
注意事项：不良反应主要是肾功能恶化和高钾血症，螺内酯可引起男性乳房疼痛或乳房增生症，为可逆性。
血钾>5.5mmol/L或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2应减量并密切观察；
血钾>6.0mmol/L或eGFR<20ml·min-1·1.73m-2应停用。
禁用于肌酐>221μmoL/L或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2；血钾>5.0mmol/L。
血管紧张素受体
-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
如沙库巴曲-缬沙坦，其有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，其中脑啡肽酶抑制剂可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平，对抗神经内分泌过度激活导致的血管收缩、钠潴留及心脏重构。
研究证实，EFrHF者使用沙库巴曲-缬沙坦可降低NT-proBNP水平、提高LVEF，且在改善心脏结构和功能及逆转心室重构方面均显著优于ACEI/ARB。此外可通过降低EFrHF者非持续性室性心动过速与室性期前收缩发生风险，而缓解心脏电重构的发生。
注意事项：
1. 不良反应
主要是低血压、高钾血症、肾功能恶化、血管神经性水肿。若出现不耐受情况如缩压≤95mmHg、症状性低血压、高钾血症、肾功能损害，建议调整合并用药，暂时减量或停用。
（1）低血压
①可降压，且可能致症状性低血压。RAAS被激活者如血容量不足或电解质不足、正接受高剂量利尿剂者，风险更大。
②为避免严重低血压，用药前应纠正血容量不足或电解质不足，或以较低剂量开始用药。若发生低血压，应考虑调整利尿剂、合用降压药物的剂量，并分析引起低血压的其他原因如血容量不足。若采取了上述措施后低血压仍持续存在，应减少沙库巴曲-缬沙坦剂量或暂停用药。
（2）高钾血症
因作用于RAAS，可能会引起高钾血症。应定期监测血钾浓度，并进行适当治疗，尤其是有高钾血症风险因素者如重度肾功能损害、糖尿病、低醛固酮血症或正接受高钾饮食，可能需减剂量或暂停用药。
（3）肾功能恶化
部分严重充血性心衰者（肾功能依赖于RAAS活性）使用时可能引起肾功能恶化，致少尿、氮质血症、急性肾衰竭。此外，可能会增加双侧或单侧肾动脉狭窄者的血尿素氮和血肌酐水平。应密切监测血肌酐，并根据血肌酐升高的水平停药或减剂量。
（4）血管性水肿
①若发生血管性水肿，应立即停用，给予适当的治疗，并监测呼吸道受累情况。禁止再次使用沙库巴曲-缬沙坦。
②局限于面部和唇部的血管性水肿者，一般无须治疗即可缓解，使用抗组胺药物有助于缓解症状。伴有喉头水肿的血管性水肿可能是致命性的。若水肿累及舌、声门或喉，可能会致气道阻塞，应给予适当治疗，如皮下注射肾上腺素溶液1︰1000（0.3-0.5ml）并采取必要措施以确保气道通畅。
③有血管性水肿既往史者，使用时血管性水肿风险可能增加。已知有与ACEI或ARB治疗相关的血管性水肿既往史者不应使用沙库巴曲-缬沙坦。
2. 禁忌症
禁用于双侧肾动脉严重狭窄、有血管神经性水肿病史、胆汁性肝硬化及胆汁淤积、重度肝损害（肝功能Child-Pugh分级C级）、已知对ARB或ARNI过敏者。
慎用于血钾浓度＞5.4mmol/L、血肌酐水平＞221μmol/L或eGFR＜30ml/（min·1.73m2）、症状性低血压（收缩压＜95mmHg）。
3. 联用药物注意：
ARNI与ACEI合用，有血管性水肿的潜在风险，禁止合用，应于停用ACEI 36h后才可开始使用ARNI，及停用ARNI 36h后使用ACEI；
有拮抗AngII受体的活性，不应与ARB合用；
可能会增加OATP1B1和OATP1B3底物如他汀类药物的全身暴露量，合用可使阿托伐他汀及其代谢产物峰浓度最高增加至2倍，AUC最高增加至1.3倍，合用他汀类药物需谨慎；
与二甲双胍合用，可使其最大血药浓度和药物浓度-时间曲线下面积均下降23%；
与阿利吉仑在2型糖尿病者中禁忌合用，在肾功能损害[eGFR＜60ml/（min·1.73m2）]者中避免合用；
合用保钾利尿剂（如氨苯蝶啶、阿米洛利）、醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯、依普利酮）、钾补充剂或含钾的盐替代品时，可能会致血清钾和血肌酐水平升高；
老年、血容量不足（包括利尿剂治疗）或肾功能损害者，与非甾体类抗炎药物（NSAIDs）联用，可能加重肾功能损害风险，致肾功能恶化，包括可能出现急性肾衰竭，建议合用沙库巴曲-缬沙坦和NSAIDs者在开始治疗或调整治疗时监测肾功能；
与西地那非合用，可能出现更明显的血压降低，与西地那非或其他磷酸二酯酶V型抑制剂（PDE-5I）合用需谨慎；
合用OATP1B1、OATP1B3、OAT3抑制剂（如利福平、环孢素）或MRP2抑制剂（如利托那韦），可能增加沙库巴曲或缬沙坦的全身暴露量。
他汀类药物
推荐AMI者应早期使用他汀类药物，以降低HF住院风险与心血管事件发生风险。
注意事项：
不良反应有肝损害、肌损害、血糖异常、精神和神经症状（如严重的易激惹、攻击行为、自杀冲动、认知功能障碍、记忆丧失、完全健忘、多动神经症及勃起功能障碍等）等。
禁用于活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高和任何原因肝酶升高超过3倍正常上限、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭者。
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