作者：青岛大学附属医院PET/CT中心 孙艳芹 王振光
病史及检查目的：
患者男性，75岁，乙状结肠癌术后10个月常规随访发现胆囊肿瘤（术前及术后随访CT见图1-图2）。乙状结肠癌手术后分期T3N0M0。口服卡培他滨化疗6个周期，于手术后5个月结束。临床无发热、恶心、嗳气、反酸、腹痛及腹胀；无黄疸。实验室检查：血常规正常，CA19-9：116.5 U/ml（0-39 U/ml）。为协助肿瘤复发转移诊断行18F-FDG PET/CT显像（图3-图6）。
图1. 术前CT平扫显示胆囊壁轻度均匀增厚、胆囊结石(A)；术后第一次CT平扫示胆囊体积增大及胆囊结石；胆囊壁未见增厚；左侧腹膜未见异常（B）
图2 手术后9个月增强CT显示胆囊不均匀增厚，增强CT显示胆囊壁渐进性强化，伴胆囊结石；左侧腹膜环形强化
图4
图5
图6
检查所见：
胆囊区可见FDG摄取增高灶（SUVmax：5.0），相应部位CT见稍低密度软组织密度肿块，大小约32mm×24mm，与肝左内叶及结肠肝曲分界不清，邻近胆囊底增厚（图4-图5）；左侧侧腹膜区（脾脏前方）见数个软组织密度结节、斑片影，伴FDG摄取轻度增高（SUVmax：3.3），比较术前PET/CT显像为新发病灶（图6）。扫描野内其余脏器组织未见明显异常代谢或结构改变。1、胆囊区FDG代谢增高软组织肿物，与肝左内叶及结肠肝曲分界不清，邻近胆囊底增厚，考虑胆囊区恶性肿瘤并侵犯肝脏，需鉴别转移瘤或胆囊癌，建议进一步组织病理学诊断2、左侧侧腹膜区（脾脏前方）新发FDG代谢增高软组织结节、斑片，考虑转移瘤可能性大
临床最终诊断及随访：
肝胆外科主诊医师依据临床症状体征和影像表现决定直接手术探查。术中探查腹腔内粘连严重，原胆囊床位置可触及一肿块，大小约为4×4cm，与周围横结肠肝曲粘连严重，无法暴露胆囊，肝V段可触及质硬肿块。考虑局部粘连困难，无法判断胆囊是否恶变，遂行胆囊切除+肝V段部分切除+肠粘连松解术。病理诊断:胆囊壁呈重度慢性化脓性炎伴脓肿形成，内见多量泡沫细胞聚集；大网膜病变纤维脂肪组织内见灶性坏死伴慢性炎性细胞及泡沫细胞聚集。免疫组化：CK（-）、CD68（+）。
慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复多次发作或长期存在胆囊结石的结果，也可由于自身免疫力下降引起感染导致。有文献报道，乙状结肠癌术后、化疗后患者可因免疫力下降引起慢性胆囊炎的急性发作[1]。由于炎症的反复发作，该病病程一般很长，且临床症状常不典型，多数病人有胆绞痛病史，可有消化不良症状，也可有右上腹隐痛，很少有发热。
慢性胆囊炎CT多表现为胆囊壁均匀性增厚，增强扫描胆囊壁均匀强化，增厚的胆囊壁可显著摄取FDG。炎性病变组织摄取18F-FDG的机制与肿瘤组织相似，炎症组织中的单核/巨噬细胞的GLUT-1和GLUT-3过度表达，己糖激酶型活性增高，因此可摄取更多的18F-FDG[2]。另外，慢性胆囊炎的特殊类型—黄色肉芽肿性胆囊炎，是一种少见且具有破坏性的类型。其形成机制为胆汁沿着炎症造成的黏膜溃疡病灶渗入胆囊壁，巨噬细胞吞噬胆汁中的胆固醇和磷脂，形成富含脂质的泡沫样组织细胞，后纤维组织大量增生，形成炎性肉芽肿，使胆囊壁不断增厚。该病易于累及肝脏，病灶可与肝脏或周围肠道粘连、浸润。CT表现为胆囊壁局限性或弥漫性、团块样增厚，增强扫描动脉期胆囊壁的黏膜层、浆膜层强化明显，中间肌层强化相对较弱，门脉期中间肌层逐渐增强，内可见低密度结节，即病理上的黄色肉芽肿结节，该结节摄取FDG能力非常强，在PET/CT上表现为高代谢病灶[3]。该病影像学表现常与胆囊癌难于鉴别，容易误诊。此例患者影像学表现为胆囊壁不均增厚伴渐进性强化，病变累及肝脏及结肠肝曲，病理上可见泡沫细胞，有一定黄色肉芽肿性胆囊炎的特点，但病理学检查未发现肉芽肿形成，尚不满足病理诊断标准，故诊断为慢性化脓性胆囊炎伴腹膜炎。非常遗憾，该例18F-FDG PET/CT检查中被误诊为胆囊癌或转移瘤。回顾诊疗过程和影像检查，总结误诊原因如下：（1）病灶显著摄取FDG，且侵及肝脏和腹膜、网膜， PET/CT上的形态和代谢特征均与恶性肿瘤相似。以往研究也表明，此种表现为显著浓聚FDG的炎性病变非常容易误诊为恶性肿瘤；（2）尽管该患者的既往CT检查已显示有胆囊结石，但患者缺乏炎症相关临床表现（发热、炎性因子增高及局部疼痛等），既往也无明确的胆囊结石和胆囊炎发作病史；（3）虽有免疫损伤的治疗过程，但无慢性胆囊炎急性发作和腹膜炎的临床症状和体征；（4）肿瘤分期为T3，加之血清CA19-9升高，容易推理为乙状结肠癌穿透浆膜转移至胆囊窝、邻近肝组织及腹膜，或胆囊癌；（5）常规CT及增强扫描都提示诊断是转移瘤，主观上易对PET/CT诊断带来影响。笔者认为在实际工作中我们会遇到不典型或少见病例导致错误判断的情况，但经历即为经验的积累。值得注意的是，胆囊炎时CA19-9也是可以升高的，而今后进一步注意此类病例在病史、临床表现及各项检查中的特点，可能会从中找到对诊断有重要提示意义的线索。
[1]Ardekani AE,Amini H, Paymani Z,et al. False-positive elevated CEA during colon cancer surveillance: a cholecystitis case report diagnosed by PET-CT scan.[J].J Surg Case Rep.2019(6):138
[2]王振光，于明明，杨光杰等.非小细胞肺癌和肺炎性病变摄取18F-FDG与Glut-1、Glut-3、HK-II表达的相关性[J].中华核医学与分子影像杂志,2018,38(9):605-608
[3]Sawada S,Shimada Y, Sekine S,et al. Expression of GLUT-1 and GLUT-3 in xanthogranulomatous cholecystitis induced a positive result on 18F-FDG PET: report of a case.[J].Int Surg.2013,98(4):372-378
