医影译作 | 年轻人群的缺血性梗死
【医学影像服务中心】出品
年轻人群的缺血性卒中是灾难性的，并且越来越常见。在美国，卒中一直是导致严重残疾的首要因素。这种常见的疾病发生于不常见的年龄群组，是尤为不利且会持续存在的。年轻人群的缺血性卒中已然成为一个公众卫生问题，而放射科医生可以在其中扮演一个重要角色。在过去的几十年里，年轻人群缺血性梗死的发病率一直在上升。公共意识的增加，磁共振及血管成像使用的增加，以及更为准确的诊断，可以在部分程度上解释年轻人群卒中的检出率为何增加。在年轻人群中，卒中高危因素的增加（尤其是久坐的生活模式，以及高血压）也有可能为原因之一。但是，相比于老年人群，年轻人群的缺血性梗死较少与标准心血管危险因素以及大、小血管病变相关。相反，年轻人群的缺血性梗死更多的是源于心脏栓塞性疾病，以及其他病因（例如夹层）。因此放射科医生在判断年轻人群缺血性梗死的病因时必须扩大自身的鉴别诊断范围。下文会从常见到少见的顺序，逐一介绍多种可以引起年轻人群缺血性卒中的病因。
心肌病，房颤伴栓子形成，患者40岁，肥胖，有高血压病史，2天前出现头痛及左半身无力。（a图）平扫CT，示亚急性右侧大脑中动脉缺血性梗死（白色*）。（b图）CT灌注图像显示相应的核心梗死灶，脑血流（CBF）小于30%（紫色），匹配Tmax大于6.0秒（绿色）异常，没有大的缺血半暗带。（c图）DWI示最终梗死的区域（黑色*），符合平扫CT以及CT灌注图像的表现。该患者在急诊被诊断为房颤。1天后，经胸超声心动图显示扩张型心肌病，左心室运动功能减退，射血分数小于20%。
感染性心内膜炎引起脓毒性栓子，患者29岁，因右半身无力就诊于急诊，有近期静脉注射毒品史。（a图）轴位DWI示，双侧多发小的，分散的，位于皮层及深部白质的缺血性梗死（白色箭头），左侧为著，更加符合栓子来源的梗死。该患者患有葡萄球菌性败血症。（b图）经食道超声心动图示二尖瓣前瓣的赘生物，约4.0厘米×2.0厘米（白色长箭头）。
（a图）右房粘液瘤及相关的缺血性梗死，患者32岁，因右侧肢体无力及言语不清就诊于急诊。轴位DWI示左侧大脑中动脉供血区融合的缺血性梗死（黑色*）。在超声心动图及磁共振检查后显示出卵圆孔未闭及心房粘液瘤。（b图）另外一个26岁患者，右房粘液瘤，也有缺血性梗死病史。轴位增强磁共振示右房内中央强化的肿物（白色长箭头）。
血管内空气栓子，33岁患者，在内镜逆行性胆胰管造影（ERCP）后昏迷不醒。（a图）轴位平扫CT示动脉远端分支内广泛的气体（白色长箭头）。在近端动脉内未见空气栓子，在大的硬膜窦内也没有见到空气栓子。（b图）随访的轴位磁共振图像，示双侧脑皮质缺血性梗死，符合颅内气体的分布区域。
创伤性脂肪栓塞，43岁患者，在股骨骨折后持续出现精神状态异常。（a图）平片示股骨骨折。（b图）轴位磁共振图像，示双侧弥漫多发灶状弥散受限区，遍布大脑半球，累及灰质及白质，这是脂肪栓塞典型的“满天星样”模式。弥漫性轴索损伤是主要的鉴别诊断，但是弥漫性轴索损伤在磁敏感图像中，病灶更大，更呈线样。
自发性颈部椎动脉夹层，44岁患者，因突发头痛及眩晕就诊于急诊，无创伤病史。（a图）轴位平扫CT示左侧小脑半球下部梗死（白色*）以及右侧丘脑梗死（图中未显示）。考虑到多发后循环梗塞，故怀疑椎动脉夹层，因此建议行CT血管成像检查。（b图）轴位颈部CT血管成像，示左侧V2段椎动脉没有造影剂充盈（黑色虚线圆圈）。年轻人群出现后循环梗死之时，在证明为其他疾病之前，应该首先怀疑夹层。
创伤性颈部颈内动脉夹层，18岁足球运动员，在抢球之时出现头痛及言语不清。（a图）轴位CT血管成像示新月形软组织围绕左侧颈内动脉，伴管腔不对称性缩小（白色虚线圆圈）。这个闭合性脑血管创伤性夹层导致了远端栓子形成。（b图）显示左侧颈内动脉终末段，大脑前动脉A1段近端，以及大脑中动脉M1段，组成的“T形”闭塞（白色长箭头）。（c图）数字减影血管造影示左侧颈内动脉管腔狭窄程度大于50%（白色长箭头），颈内动脉终末段闭塞，左侧前循环缺乏充盈（黑色虚线圆圈）。（d图）轴位磁共振示左侧大脑中动脉供血区的梗塞灶，包括左侧额下回（黑色*）及左侧基底节（白色*）。
自发性颈部椎动脉夹层，40岁患者，因颈部及下颌剧痛就诊于急诊。（a图）左侧椎动脉远端不规则丝状狭窄（白色长箭头）。（b图）轴位压脂T1WI示左侧椎动脉的高信号壁间血肿（白色长箭头），在颈1颈2水平。
双侧颈部颈内动脉夹层，35岁患者，因急性起病的右侧肢体无力就诊于急诊。（a图）左侧颈部颈内动脉的闭塞，以及右侧颈部颈内动脉的狭窄。注意观察双侧颈部颈内动脉的壁间血肿导致管壁的增厚（白色虚线圆圈），（b图）CT灌注图像的Tmax图像，示整个左侧大脑半球的低灌注，以及右侧大脑半球分水岭区域的低灌注。（c图）轴位压脂T1WI示双侧新月形高信号的壁间血肿（白色长箭头），符合双侧颈部颈内动脉夹层的表现。（d图）轴位DWI示左侧大脑半球散在的分水岭区梗塞灶（白色箭头）。
（a图及b图）示局灶线样隔板样充盈缺损（白色长箭头）位于左侧颈内动脉的管壁，没有动脉粥样硬化的征象，符合颈动脉蹼的表现。（c图）介入治疗术后的DSA图像未见颈动脉蹼。可应用血管成形术或支架置入术。
可逆性脑血管收缩综合征（RCVS），30岁女性，因急性头痛就诊于急诊，没有近期外伤史。（a图）轴位平扫CT示双侧额叶凸面蛛网膜下腔出血（白色长箭头），非动脉瘤样模式。初始的CT血管成像（图片未提供）未见明确动脉瘤或近端狭窄征象。（b图）三天后行DSA示多灶性狭窄（白色长箭头），大脑前动脉及大脑中动脉呈串珠样外观。
可卡因相关性血管痉挛，25岁患者，因右侧偏瘫就诊于急诊，有近期可卡因使用史。（a图）左侧大脑中动脉M1段高度狭窄（白色长箭头）。（b图）相对应的CT灌注图像，示较大的缺血半暗带（绿色范围）。
与毒品使用相关的延髓外侧综合征，45岁患者，在可卡因及甲基苯丙胺使用后突然出现呕吐及辨距不良，就诊于急诊。轴位DWI示右侧延髓外侧的梗塞（白色箭头），CT血管成像（图片未显示）没有找到任何血管异常证据。
CADASIL（常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮层下梗死和白质脑病），26岁女性患者，因头痛乏力就诊于急诊。该患者在外院首先被诊断为多发性硬化；随后怀疑为CADASIL，之后因NOTCH3基因突变得以确诊。（a图）轴位FLAIR示经典的颞极白质软化（白色虚线圆圈），（b图）轴位DWI示急性或早期亚急性缺血性梗塞灶（白色长箭头），（c图）轴位SWI示多发微出血灶（黑色长箭头），这是本病较为少见的影像学征象。
已知患有烟雾病的年轻患者，伴以前的分水岭区脑梗塞。前后位DSA图片示右侧颈内动脉及大脑中动脉近端狭窄-阻塞性病变（白色短箭头），伴广泛的小的侧枝豆纹动脉（白色长箭头）。
与口服避孕药及高凝状态相关的静脉性梗塞，32岁女性，有口服避孕药病史，因头痛就诊于急诊。（a图）轴位DWI示右侧中央前/运动皮层的弥散受限（白色长箭头），（b图）SWI示皮层桥静脉的晕状伪影（白色长箭头），表明栓塞。（c图）与正常的右侧皮层静脉相比较（黑色长箭头），相对应的皮层静脉缺乏充盈（黑色虚线圆圈）。
围产期高凝状态，33岁女性，产后2周因意识丧失被送至急诊，伴全身虚弱及左半肢体无力2天。（a图）轴位平扫CT示右侧大脑中动脉缺血性梗塞（白色*）。（b图）栓子（黑色*）填充了右侧颈内动脉的管腔，突入分叉处，可见栓子外周细线样造影剂影（白色长箭头）。
原因未定的缺血性梗塞，31岁患者，伴小血管风险因素，大动脉粥样硬化，抗磷脂综合征，1型糖尿病，以及终末期肾病。因左侧面部无力麻木就诊于急诊。（a图）轴位平扫CT示左侧丘脑的腔隙性梗塞灶（白色长箭头），在随后的磁共振检查中表现为亚急性期。由于脑容量减低导致的脑沟加深（黑色长箭头）与患者年龄相比是提前出现的。（b图）轴位平扫CT示围绕颅底，广泛的颈外动脉分支的动脉粥样硬化（白色短箭头）。由于该患者具备多种可能的致病因素，这例梗塞被归类为未定型。
