第二章妇科病证---不 孕 症

女性不孕症是由多种原因所导致的。其病因病机复杂多样。除先天性生理缺陷外，夫妻婚后同居2年以上，其配偶生殖功能正常，夫妻性生活正常而未受孕者，称为不孕。最早见于《黄帝内经》。《素问·骨空论》日：“其女子不孕。”后世代有论述。《山海经》称为“无子”，《备急于金要方》称为“全不产”“断绪”等。

【病因病机】中医认为，肾主生殖，不孕与肾有密切关系，并与天癸、冲任、子宫的失调，脏腑气血不和等有关。临床以肾虚、肝郁、痰湿、血瘀常见。

1．肾虚先天肾亏，肾阳不足，子宫失于温煦而虚寒，不能摄精成孕。或经血不足，冲任脉虚，胞宫失养，或阴虚火旺，胞宫蕴热，均致不孕。傅山说：“寒冰之地不生草木，重阴之渊不长鱼龙，今胞胎既寒，何能受孕”(《傅青主女科·种子》)。

2．肝郁郁怒思虑，情志失调，肝郁气滞，疏泄失常，气血失和，冲任不调而致不孕。傅山说：“肝气郁则心肾之脉必致郁之极而莫解……肝气不舒，必下克脾土而致塞……带脉之气既塞，则胞胎之门必闭”(《傅青主女科·种子》)。

3．痰湿体胖少动，恣食膏粱厚味，损伤脾胃，健运失职，痰湿内蕴，胞宫受阻，不能摄精成孕。傅山说：“身体肥胖，痰涎甚多……是湿盛之故也”(《傅青主女科》)。

4．血瘀素虚内寒，或受外寒，寒客胞宫，寒凝血瘀，阻滞胞脉而成不孕。吴谦说：“宿血积于胞中，新血不能成孕”(《医宗金鉴·妇科心法要诀》)。

【辨证用药】

1．肾虚症见婚久不孕，月经不调，腰酸腿软。

(1)肾阳虚：治宜温肾补血，调补冲任。用温经汤。

处方：吴茱萸、当归、芍药、川芎、人参、桂枝、阿胶、熟地黄、菟丝子、巴戟天、鹿角霜。

方中吴茱萸、桂枝温经散寒，通利血脉；当归、川芎、芍药、阿胶补血养血，活络化瘀；人参益气健脾；熟地黄、菟丝子、巴戟天、鹿角霜温经散寒补肾。全方共收温经散寒、养血补肾、调补冲任之功。

(2)肾阴虚：宜滋阴补肾，调冲养血。方用养精种玉汤合二至丸。

处方：当归、白芍、熟地黄、山茱萸、女贞子、墨旱莲。

方中当归、白芍和血补血养肝；熟地黄、山茱萸益精养血补肾；女贞子、墨旱莲滋。肾养肝，补阴益精。全方共收滋阴养血、补肾调冲之效。

2．肝郁症见不孕，抑郁烦躁，经前乳胀。治宜疏肝解郁，健脾养血。方用开郁种玉汤。

处方：当归、白芍、白术、茯苓、牡丹皮、香附、天花粉。

方中当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓健脾利湿；香附调气解郁；牡丹皮凉血活血；天花粉清热生津。全方共收疏肝解郁、理气健脾之功。

3．痰湿症见体胖不孕，身重倦怠，带下。治用健脾燥湿，理气化痰。方用加味二陈汤。

处方：半夏、陈皮、茯苓、苍术、香附、白术、车前子、石菖蒲。

方中苍术、白术、茯苓、车前子、半夏燥湿健脾；香附、陈皮理气开郁；石菖蒲芳香化浊。全方共收燥湿健脾、理气化痰的功效。

4．血瘀症见痛经，经色紫黑，舌有瘀斑。治宜活血化瘀，散寒调经。方用少腹逐瘀汤。

处方：小茴香、干姜、延胡索、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂、没药。

方中小茴香、于姜、肉桂温经散寒；当归、川芎、赤芍养血活血

化瘀；延胡索、蒲黄、五灵脂、没药活血化瘀止痛。诸药合用，能活血化瘀，理气止痛。

【典型医案】

例一

阚某，女，38岁。主诉月经l4岁初潮，中间间隔3～4个月，来时带7天，有经期腹痛，结婚已10年，不孕。夫妻生活正常，其丈夫健康。

症见月经不调、痛经，婚后l0年不孕，面色暗，舌质淡红、苔薄，脉见沉细涩。

此由寒凝胞宫、瘀血阻滞而成寒瘀之不孕。治宜活血化瘀，温经散寒。方用少腹逐瘀汤。

处方：小茴香l5克，干姜l5克，延胡索15克，当归30克，蒲黄15克(包煎)，五灵脂l5克，川芎10克，肉桂l0克，赤芍l5克，香附l5克，益母草30克，紫石英15克(先煎)。水煎服。

服药l个月，月经已恢复正常，1年后受孕。

例二

李某，女，24岁。主诉婚后2年不孕，有痛经史。月经19岁初潮，周期为27～30天，月经每次带4天。经期腹痛在月经开始的前2天出现，二三天后逐渐减轻。男方一切正常。

症见经期腹痛，婚后2年不孕，舌质淡红、苔薄，脉沉弦。

证属宫寒血瘀之不孕。治宜祛寒暖宫，活血调经。方用少腹逐瘀汤加减。

处方：小茴香l5克，炮姜5克，延胡索15克，五灵脂15克，当归30克，蒲黄l5克(包煎)，肉桂10克，乌药l5克，香附l5克，益母草30克，紫石英15克(先煎)。

服药后痛经愈，不久即怀孕。

(附录]  紫石英系卤化物类矿物萤石之矿石。药用出于《神农本草经》。《神农本草经》曰：“味甘温，主心腹咳逆，邪气，补不足，女子风寒在子宫，绝孕，十年无子，温中，轻身延年。”其性味甘温，人心、肝经，有镇心安神、降逆定惊、温肺暖宫的功用，可治疗虚劳惊悸，肺虚寒咳，痰多气逆，妇女宫寒不孕等。笔者在用其治疗女性血海虚寒不孕时，确有较佳疗效。《本草经疏》曰：“女子风寒在子宫，绝孕无子者，盖女子系胎于肾及心包络，皆阴脏也。虚则风寒乘之而不孕，非得温暖之气，则无以去风寒而资化育之妙。此药填下焦，走肾及心包，辛温能散风寒邪气，故为女子暖子宫之要药。”

【附方】

温经汤(《金匮要略》)  见“痛经”。

养精种玉汤(《傅青主女科》)组成：当归、白芍、熟地黄、山茱萸。功用：滋养肝肾，补益精血。主治：不孕症。

二至丸(《医方集解》)  见“尿血”。

开郁种玉汤(《傅青主女科》)  组成：当归、白芍、白术、茯苓、牡丹皮、香附、天花粉。功用：疏肝健脾，理气开郁。主治：肝郁气滞不孕症。

二陈汤(《太平惠民和剂局方》)  见“咳喘”。

少腹逐瘀汤(《医林改错》)  见“痛经”。