『伤寒验案』伤寒名医验案：调胃承气汤

调胃承气汤[方药]大黄四两（去皮，清酒洗）（12克）甘草二两（炙）（6克）芒硝半升（12克）[煎服]上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之（现代用法：水煎服，芒硝后下）。[原文]发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。（105）太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。（123）阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）‘[解说]本方于大黄、芒硝泻下药中加一味炙甘草，则使硝黄缓留于上，以和胃气为主。至于泻下肠燥，乃属其次。陈修园称本方为“法中之法，即“调胃’与‘承气’两者并行不悖,凡燥热初结胃肠，或大便燥坚，痞满不甚，或腑实重证下后，邪热宿垢未尽，或大便秘结，火热在上之证，此方最宜。[运用]一、阳明燥实罗谦甫医案：李某长子，19岁。四月病伤寒九日，医作阴证治之，与附子理中丸数服，其证增剧。更医又作阳证，议论差互，不敢服药，决疑于罗。坐有数人，罗不欲直言其证，但细为分解，使自度之。凡阳证者，身须大热而手足不厥，卧则坦然，起则有力，不恶寒，反恶热，不呕不泻，渴而饮水，烦躁不得卧，能食而多语，其脉浮而数者，阳证也。凡阴证者，身不热而手足厥冷，恶寒躇卧，恶闻人声，或自引衣盖，不烦渴，不饮食，小便自利，大便反快，其脉沉细而迟者，阴也。今诊其脉沉数，得六七至，夜叫呼不绝，全不睡，又喜饮冷冰水，阳证悉具。三日不见大便，宜急下。乃以：酒煨大黄18克，炙甘草6克，芒硝15克，煎服。至夕，下数行，燥屎二十余块，是夜大汗出。明日又往视之，身凉脉静矣。（《新编伤寒论类方》（引《罗谦甫医案》）1984：138）按语：本案辨证甚详，审因甚精，用药得法，堪为后世之楷范也。二、呕吐王常勇医案：万某某，女，23岁。因长期低热，胸痛咳嗽而入本院肺科，诊断：肺结核，经临床治疗病情好转。但于五天前始出现呕吐，逐渐加重，一日数次，食入即吐，食水难进，经用西药镇静、止吐等均无效，而要求中医诊治。1984年4月28日诊察，证见：精神不振，消瘦乏力，面色潮红，发热，不思饮食，频发呕恶，食入即吐。自述从呕吐始，至今六七日大便未解，查舌质红，苔微黄而腻，脉弦细数。此为久病体虚，内热伤阴，中焦热结，腑气不通，胃气不降，浊气上逆所致。治宜通腑降逆，投方调胃承气汤加当归：大黄10克（后下），芒硝10克（冲服），甘草15克，当归15克，一剂，水煎频服，每次少量。患者于睡前服完，服药间未见呕吐，一夜较安，次日清晨，解较稀软便一次，自觉胃脘舒适，身热亦退，口干微渴，早饭进稀饭半碗，饮水少量，此后一直未再呕吐。（黑龙江中医药1986~(4)-"49）按语：本案呕吐缘于腑气不通，胃气上逆，“六腑以通为用’’，故采用通下之法，所谓“病在上而取之下’’也。又虑患者久病阴虚之体，虽有中焦津亏热结，犹不可大下，故以调胃承气汤加当归，补阴养血扶正，润肠缓下去邪。嘱其少量频服，以利胃气恢复，循序渐进，从而达到热随下而除，气随通而降，逆停呕止之效果。三、呃逆王金州医案：严某，男，50岁，1986年10月25日诊。患者3天前中饮酒饱食后，胃脘胀闷不舒，继之呃呃连声，不能自制。自用多种单方治疗未愈，服西药颠茄类及镇静药不见好转。到某乡卫生院诊治，医给予丁香柿蒂汤加半夏、旋复花等2剂，服后呃逆愈频而求余诊治。闻其呃声接连不断，甚是痛苦。询问知其3日来未大便，脘腹胀满，口渴心烦。查舌苔黄厚，脉象滑数。处方：大黄、芒硝各15g，甘草6g。上3味兑入开水500ml，盖严浸泡30分钟后滤出，1次服完。服后泄下大便甚多，臭秽异常，呃逆自止，脘腹胀满等症亦消。（新中医1993）按语：呃逆虽为胃气上逆动膈而成，然临证又须辨证求因，以明寒热虚实。本证乃因饮酒饱食导致胃肠实滞积热所起，理当通腑以除邪。前医反用丁香、半夏、党参等温燥之剂，势必邪愈壅而呃愈频。本方泄热通便，服之可使食滞、邪热随泄而除。如此腑气得通，胃气得降，虽不用止呃药物而呃逆自止也。四、气喘马少武医案：康某某，女，29岁。1989年6月29日诊。患者以心慌气短，四肢关节疼痛住我院内科治疗，诊断为风湿性关节炎、神经官能症。经治疗后关节疼痛减轻，但气短喘促时作，不得平卧。服西药不效，故请中医会诊。诊见：气短喘促不得卧，潮热口干'全身汗出，腹胀便秘，小便黄赤，舌质红、苔黄腻，脉滑数。诊为喘证'属热结肠胃，腑气不通，气机不得通降所致。治拟通腑泻热,降气平喘。方用调胃承气汤加减：大黄、杏仁、甘草各6克，芒硝（冲）、厚朴各10克。服药2剂，便出水样粪便并挟有燥屎，汗出止，腹胀除，潮热喘促大减，能平卧入睡。后以调胃承气合香砂六君子汤调服7剂'诸症痊愈而出院。（四川中医1990；(7)：15）按语：肺与大肠相表里，热结胃肠，腑气不通，浊气上攻于肺'而致咳喘。治必通腑泻热以降气平喘，腑气通而喘自平矣。五、胃石症李欣医案：某男，14岁，傍晚吃黑枣半市斤后睡眠，次日晨起即感腹痛、腹胀、恶心、呕吐，不能进食，来院就诊。查体一般状态良好，左上腹肌紧张，深触诊时可触及鸡卵大小的硬块，边缘光整'局部有明显的压痛。X线检查：服钡剂后见胃内有广泛的团块状充盈缺损，在团块周围钡剂围绕呈网格状颗粒状阴影及斑点状阴影'大小几乎相似，团块影随胃蠕动与推压时或变换体位时而移动变位。当即用中药调胃承气汤治疗。八天后X线钡剂胃肠透视复查'见胃内团块阴影显著缩小。又继续服上述中药一周后胃内团块阴影完全消失治愈。（中医药信息1988）按语：胃石症，以胃柿石为多见，因黑枣引起的胃石症甚为罕见。本证由柿子或黑枣中胶质与胃酸凝滞成块而成，属中医“腑实证范畴，用调胃承气汤泄腑通实，有良好效果，临床不妨试用。六、眩晕（高血压）刘景祺医案：王某，男，52岁，1976年9月就诊。头晕头痛血压高已两年。胃脘憋胀，纳呆，夜间和饭后脘胀较剧，经常服西药，血压稍降，停药后则血压复升，曾服天麻钩藤饮和镇肝息风汤等疗效不着。血压190／120mmHg，大便二日一次，稍干。舌苔黄，脉上关上滑。印象：眩晕。辨证：阳明腑实，胃热上蒸。治则：泻热通便。处方：大黄12克，芒硝6克，炙甘草6克，代赭石12克，钩藤24克。服3剂，大便通，日3次稀便，胃脘憋胀除，头晕大减，血压150／100mmHg，脉上关上滑。上方略事加减，再服9剂，诸症消失，血压130／90mmHg，追访二年无复发。（《经方验））1987~72～73）按语：眩晕见便干、胃胀、纳呆、舌苔黄、脉关上滑，为胃中燥热结聚，阳明浊热挟厥阴风木上壅头窍所致。治以泻下阳明燥热为主，兼以凉肝息风。标本兼治，故获良效。七、痔疮杨德明医案：刘某某，男，41岁，1987年10月5日诊。患痔疮2～3年，迭经中、西药治疗，时好时坏。近5天来肛门肿痛，行走起坐困难。查：截面位3、7点分别见有1．2X1．5cm2、2X1．2cm2大小之红肿痔核，表面呈黯紫色。诊为“静脉曲张性外痔’’。处方：生大黄50克，生甘草50克，芒硝30克。用法：将前2味药加适量温水浸泡30分钟，煮沸15分钟后去渣，加入芒硝，溶解后倒入盆中。先熏后洗，日2～3次。连用5天，红肿痔核消失，诸症均除。迄今年余，未复发。（福建中医药1989；（5）"16）按语：胃有燥热，下注魄门，热盛肉腐，气滞血壅，发为痔疮。用调胃承气汤清泻胃中燥热，且煎汤外洗，直接作用于病变部位，疗效迅速。据杨氏报导，用此法治疗100余例痔疮，效果满意。八、跌打损伤王华颖医案：张某，男，56岁，1990年10月13日诊。患者在昨日傍晚因纠纷被木棍猛击膝部后当即摔倒，不能行走。于今日前来诊治。查患者左膝肌肤青紫，肿胀严重，压痛明显，关节活动受限。处方：大黄、苏木、芒硝各60g，甘草30g，水煎擦洗患处。日3次’每次30分钟。连洗2El，肿消痛止，行走如常。（新中医1993；(3)：45）按语：外力所伤，经脉受损，血溢脉外，瘀于肌肤，故而肌肤青紫，肿胀疼痛。大黄、芒硝活血消肿，加苏木祛瘀止痛。《本草别录》言甘草能“通经脉，利血气’’，与上三味相伍，共奏活血祛瘀、消肿止痛之功。据报导，此方煎洗治疗跌打损伤甚验。经方一百首  062、调胃承气汤[组成用法]大黄15～20g、芒硝10～15g、甘草10g。水煮两味，药成后，入芒硝溶化，分2～5次温服。[方证]1．体格壮实，面红唇厚，心烦，谵语，发热者。2．大承气汤证而痞满不甚，不当峻下，并防泄下伤正者。3．体壮、燥热、便秘较久，胃气不和，有时心烦、胸痛，大便反溏者。[现代应用]1．急腹症。2．五官科疾病。如牙周炎、牙周脓肿、牙髓炎、结膜炎、扁桃体炎、舌炎、口腔溃疡等。3．皮肤科疾病。如过敏性紫瘢、接触性皮炎，稻田皮炎、湿疹、疥疮、红斑狼疮、荨麻疹等。4．其他还可治疗不明原因的发热、脑炎、肺炎、痔疮，糖尿病、哮喘及神经系统的精神分裂症、癫痫、焦虑症等。[经验参考]《方机》载本方治因汗吐下谵语者；发汗后。热而大便不通者；服下剂，下利不止，心烦而谵沂竹；吐下之后”以下温温欲吐，大便溏，腹微满，郁郁微烦者；吐后腹胀满者。《类聚方广义》载本方治疗牙齿疼痛，齿龈肿痛．龋卤枯折，口臭等，其人平日多大便秘闭而冲逆；另痘疮麻疹，痈疽疔毒，内攻冲心，大热谵语，烦躁闷乱，舌上燥裂，不大便，或下利，或大便黄绿色者，也宜调胃承气汤。《汉方诊疗医典》载肠性自家中毒即食毒多者，容易频频引发麦粒肿。如腹部膨满，便秘之实证者，用调胃承气汤泻厂食毒即愈。本方在热性病中的应用很多。如喻嘉言治黄长人房劳后伤寒，守不服药之戒，身热已退，十余日后忽然昏沉，浑身战栗，手足如冰，举家慌乱，忙请诊治。他医已合姜附之药矣。因不忍见人活活就毙，与医者争论医理是非，最后使病家心安，急请用药。与调胃承气汤热服半盏，少顷又热服半盏。其医见热渐退，人渐苏，知药不误，辞去。乃与前药，服至剂终，人事大清，忽然浑身壮热，再与大柴胡汤一剂，热退身安（《寓意草》）；刘景棋治一无名热的患者，高热已4天，发热当天即至某医院注射青链霉素，第一天注射后体温稍减，以后三天，效果不明显。诊见胃脘憋胀，恶心，纳呆，大便于，三日未行。苔黄白，脉上关上滑。属阳明腑实，邪热内盛。当通便和胃，泻实除热。处方：大黄，芒硝，甘草，半夏，生姜。两剂后，大便通畅，恶心止，烧退（《经方验》）。本方也可作为误服热药或过服热药，阳复太过的救误剂来使用。如郭雍治一人，盛年恃健不善养，因极冷饮酒食，内外有所感，初得疾，即便身凉自利，手足厥，额上冷汗不止，遍身痛，呻吟不绝，僵卧不能转侧，心神具无，昏愤恍惚。郭雍令服四逆汤，灸关元及三阴交。未效，加服九炼金液丹（硫黄制剂），利厥汗证少止，稍缓药艾，则诸证复出，再急灸治。如此进退者三，凡三日陶夜，灸千余壮，服金液丹亦千余粒，四逆汤一二斗，方能停灸汤药。阳气虽复而汗不出，证复如太阳病，未敢服药，以待汗。二三日复大烦躁饮水，次则谵语斑出，热甚，尤可奈何，复与调胃承气汤，得利，大汗而解（《名医类案》）。对于胃气上逆所致的呃逆，调胃承气汤也可应用。如孟俊极治一人，以腹部剧痛急诊人院，诊为胃穿孔。施胃修补术，手术顺利。但第二日则呃逆。经西药及针灸四日不但无效，甚至睡眠亦呃声频频。诊见呃逆连声，日夜不止，胃脘胀满，隐隐作痛，痛有定处，口干苦，小便短赤，大便色黑燥结，舌质微红，舌边尖有紫色瘀点，苔微黄，脉滑数。乃火郁血瘀，胃气上逆所致。当泻热逐瘀，降逆和胃。与调胃承气汤加味。处方：大黄，芒硝，甘草，五灵脂。一剂后，解稀烂大便一次，色微黑，矢气较臭，便后胸腹舒畅，呃逆停止（《广西老小医医案选》）。本方可以作为大承气汤见效后的后继之方。林古恒先生曾治疗一胃痈化脓的患者，素体魁梧，偏嗜酒肉，得胃痈病已半月。初起腹部疼痛，大便溏泄。近已便秘数天，腹虽不痛，而臌满坚硬。诊之脉沉而劲，语音重浊，面色暗黄，舌质赤，而苔霉腐，口臭。胃痈已成脓，当去之。与大承气汤加当归尾、川连炭，冲服皂角末。药后，腹痛，继则便泻，杂有血脓。再与调胃承气汤一剂，嘱和蜜调匀温服。处方：大黄，芒硝，甘草。服后，出黑粪甚多，腹亦轻软。旋以天冬、石斛、薏米根各一两，浓煎代茶，滋养胃阴，三日下床，调养一月而康（《福建中医医案医话选编第2集》）。本方虽名“调胃”，只是相对于大承气汤等来讲，泄下作用稍缓。但对正气偏弱、脾胃虚寒及孕妇、老年人等仍要慎用。更不可久用，每用以下为度。对于体质素虚，脉弱者，可佐以补气阴药。如张锡纯治疗一人，素伤颜色，平日大便七八日一行，今因受外感实热，十六七日大便犹未通下，心中烦热，腹中胀满，用洗肠法下燥粪少许，而胀满烦热如旧。医者谓其气虚脉弱，不敢投降下之药。诊之，知其脉虽弱而火则甚实，遂用调胃承气汤加野党参，生赭石，天门冬，共煎一大碗，分三次徐徐饮下，饮至两次，腹中作响，觉有开通之意，三次遂不敢服，迟两点钟大便通下，内热全消，霍然而愈（《医学衷中参西录》）。足阳明胃乃多气多血之腑，以气下为顺，逆卜为病。其实，大小承气和本方都有泻实导滞，承顺胃腑气机的作用，只是轻重缓急不同而已。运用时当视证而定。但并不是说三承气汤都有泄下作用，就只适合便秘要攻的病人。正如五苓散既能治疗小便不利又可治疗小便自利一样。三承气汤不但可以治疗腑气失乖所引起的便秘，而且同样可以治疗腑气不顺的下利症。一般大承气汤较适用于痛胀皆重，病势危急，大实、大满、大痛的患者；若下利后重，腹胀明显则用小承气汤为妥；而本方证之腹痛、腹胀相对来讲要轻一些。当然，久利有寒积的病人，光用承气汤还是不够的，须加干姜、细辛等热药，如《千金方》温脾汤就是此例。[原文点睛]1．伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。……若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。（29）2．发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也。 当和胃气，与调胃承气汤。（70）3．太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。（94）4．伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。（105）5．太阳痛，过经十余日，心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郝郝微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕故知极吐下也，调胃承气汤。（123）6．阳明病，不吐，不下，心须者，可与调胃承气汤。（207）7．太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）8．伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）大黄四两（去皮，清酒洗）、芒硝半升、甘草二两（炙）。上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。[注论精选]柯韵伯；不用气药，而亦名承气者，调胃即所以承气也。经曰：平人胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更实，故气得上下。今气之不承，由胃家之实热，必用硝黄以濡胃家之糟粕，而气得以下，用甘草以生胃家之津液，而气得以上。推陈之中，便寓致新之义，一攻一补，调胃之法备矣（《伤寒来苏集》）。王晋三：调胃承气者，以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，故谓胃非恶硝黄伤胃而用甘草也。泄尽胃中无形热结，而阴气亦得上承，故曰承气。其义亦用制胜，甘草制芒硝，甘胜咸也；芒硝制大黄，咸胜苦也；去枳实、厚朴者，热邪结胃劫津，恐辛燥劫胃津也（《绛雪园古方选注》）。钟小南：燥则肠干，实则胃热，故用硝黄润燥而涤热；痞满不甚，不欲大下，故去行气之枳朴，燥实俱轻，不可攻下，以硝黄量重伤正，欲其热退而津生，故用甘草之甘缓，以缓调胃气（《伤寒论便读》）。