『伤寒验案』伤寒名医验案：大承气汤

大承气汤【方药】大黄（12）克厚朴（15克）枳实（12克）芒硝（9克）、【煎服】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服（现代用法：水煎服，大黄后下，芒硝溶服）。【原文】（略）【解说】本方为寒下的代表方剂。主治：①阳明腑实证；②热结旁流证；③里实热证之热厥、痉病或发狂等。但重点是伤寒邪传阳明之腑，入里化热，与肠中燥屎相结而成为里实热证。其运用以痞（心下闷塞坚硬）、满（胸胁脘腹胀满）、燥（肠有燥屎，干结不下）、实（腹中硬满，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬满不减）四证及苔黄、脉实为依据。方用大黄通实，芒硝润燥，枳实消痞，厚朴除满，共奏“釜底抽薪，急下存阴’’之功。煎煮时，应先煎枳、朴，后下大黄，最后。下芒硝，以增强泄下作用。【运用】一、阳明腑实许叔微医案：一武弁李姓，在宣化作警。伤寒五六日矣。镇无医，抵郡召予。予诊视之：脉洪大而长，大便不通，身热无汗，此阳明证也，须下。病家日：病者年逾七十，恐不可下。予日：热邪毒气并留于阳明，况阳明经络多血少气，不问老壮，当下，不尔，别请医占。主病者日：审可下，一听所治。予以大承气汤。半日，殊未知。诊其病，察其证，宛然在。予日：药曾尽否?主者日：恐气弱不禁，但服其半耳。予日：再作一服，亲视饮之。不半时间，索溺器，先下燥粪十数枚，次溏泄一行，秽不可近，未离已中汗矣，滠然周身。一时顷，汗止身凉，诸苦遂除。次日予自镇归，病人索补剂，予日：服大承气汤得差，不宜服补剂，补则热仍复，自此但食粥，旬日可也。故予治此疾，终身止大承气，一服而愈，未有若此之捷。（《伤寒九十论·证六》）按语：老壮者，形气也；寒热者，病邪也。脏有热毒，虽衰年亦可下；脏有寒邪，虽壮年亦可温，要之与病相当耳。失此，是致速毙也。二、燥屎内结曹颖甫医案：予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼胀，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余日：目中不了了，睛不和。燥热上冲，此《阳明篇》三急下证之第一证也。不速治，病不可为矣。于是，遂书大承气汤方与之。大黄12克，枳实9克，川朴3克，芒硝9克。并嘱其家人速煎服之。竟一剂而愈。（见《新编伤寒论类方》1984：142）按语：壮热便闭而见目中不了了，睛不和，乃热邪伏里，灼竭津液之征。盖五脏六腑之精气，皆上注于目。瞳神为肾所主，热邪不燥胃津，必耗肾液。今燥热亢盛，真阴欲竭，当此之时，病势危急，迟则莫救，故用急下存阴之法，大承气汤主之。三、阳明悍热黎庇留医案：黄某某，15岁。四日患发热，口渴，咳嗽，大便三四日一行，十余日不愈，始延余诊。以大柴胡汤退热止咳，五月四日热退尽，可食饭，惟青菜而已。六日晚，因食过饱，夜半突然腹痛甚，手足躁扰，循衣摸床，肆咬衣物，越日午刻延诊。诊时手足躁扰，惕而不安，双目紧闭，开而视之，但见白睛，黑睛全无，其母骇甚，惊问何故?余日：“此阳明悍热也，傈悍滑疾之气上走空窍，目系为其上牵而黑睛为之抽搐，故只见白睛也。“其母日：“可治否乎?’’余日：“急下则可医，如救焚之救，稍缓则无及也。”即立大承气汤一剂，嘱其速煎速服，务必大下乃有生机。其母畏惧，留余座医。三时服药，四时未下，再与大承气汤一剂，五时依然未动，再照此方加重其量，七时许，腹中雷鸣，转矢气，知为欲下之势，当乘机直鼓而下，惟大承气汤已服数剂，始欲下而未下，遂嘱其将全数药渣煮，半敷脐上，半熏谷道。不及二十分钟即下泥浆状黑粪一大盆。一般大承气所下为水，此连服数剂而仅下泥浆，其悍热之凶险可知。下后，手足安静，宁睡一宵。次早诊之，人事虽醒，两目依然白睛。悍热已退，大势安定，毋庸再下。但热极伤阴，燥极伤络，阴伤无以荣筋，故目系急而睛未下耳，当清热养阴为要。遂拟竹叶石膏汤去半夏加竹茹，或黄连阿胶汤，或芍药甘草汤加竹茹、丝瓜络，交替煎服，十五日黑睛仅露一线，十六、七日再露一半。十八日晨，黑睛全露，并能盼顾自如，再调理数日而愈。（《经方临证集要》1983：98～99）按语：（录自《经方临证集要》）本案属阳阴热极危侯。由于实热内结、气机痹阻则腹痛甚；热极神迷则手足躁扰，惕而不安；邪热牵引目系则黑睛上吊。医者诊为阳明悍热，曾三投大承气汤，并且在燥屎欲下未下之时，灵活地将药渣半敷脐上，半熏谷道，因势利导而收全功。此案医者匠心独运，临危取胜，可为后学效法。四、多食多便周凤悟医案：赵某某，女，32岁。因病住铁路医院内科病房前后达一年之久，先是内服西药，后又经该院中医科会诊，服中药十数剂，仅睡眠稍有好转，其它诸证均乏效验，于1963年3月出院。出院时经内科确诊为“神衰、肝炎、内分泌失调、胃神经官能症（似柯兴氏综合征）“。4月6日迎余诊治：症见多食多便，每日进餐十余次，甚至口不离食，不吃则心慌无主，日食量达3斤半许……且食后即感腹隐痛而里急，每天入厕亦达十余次之多，所便量少，再便辄晕厥，少时自苏，故入厕必须有人扶持。面胖如圆月，色现晦滞，腹大似鼓，肢体丰硕，体重大增，经常心悸失寐，胸闷腹胀而气短，右胁疼痛，头目眩晕，只能多卧少坐，无力下榻活动。脉见右缓、左沉涩，舌苔中黄厚而燥。生大黄9克，姜川朴4．5克，炒枳实4．5克，元明粉3克，生甘草6克，水煎频服。上方连进4剂，每天大便8至10数次。续服4剂，大便逐渐减为3次，均系软便挟有脓污胶质，食量次数均减少，惟便时排泄迟钝，约半小时方可。守方进药至4月17日，大便下一块状物，长可达尺，色黑如酱（医者未查系何物），觉腹内轻舒，但多食一症，去而不彻。（山东中医学院学报1977；(3)：49）按语：察脉证以推病机，系胃强脾弱之证。胃强则消谷，脾虚而不化，故致多食而多便。治重在治胃强，肠胃无热，则脾气自转，拟大承气汤调治，他证当为后图。五、蛔虫性肠梗阻何语金医案：胡某某，男，10岁，1979年8月13日诊。5天前患儿因脐周阵发性疼痛伴吐蛔，在校医务室服“宝塔糖’’10个，第二天早晨感腹部呈持续性胀痛，伴恶心呕吐，急送某卫生院就诊。该院以“肠蛔虫’’病给予肌注“654--25’’毫克、非那根25毫克及补液、消炎药治疗，4天来，病情未见好转，且逐渐加重，遂请余诊治.证见：急性重病容，发热，脘腹胀满疼痛，拒按，烦躁不安，手足抖动，几天未进食，水入即吐，口渴，下痢稀水，小便短赤，舌苔黄厚，脉滑数。证属阳明腑实，予大承气汤急下之。药用：枳实10克，厚朴6克，生大黄12克，芒硝l5克。以朴、枳先煎，大黄后下，芒硝兑药水冲服，1日l剂。服1剂后，患儿即解出少量硬大便，并下死蛔虫数十条，腹胀痛有所减轻，继进1剂。8月15日复诊：腹痛消失，稍感脘腹胀满，大便日4行，并又下死蛔虫数十条，发热烦躁已除，能进食少量稀饭，倦怠乏力，舌质淡红、苔薄白，脉细无力。此脾胃气虚，给柴芍六君子汤治之，并配合西药补液、消炎治疗，5天后痊愈。（湖南中医杂志l987）按语：患儿因服驱虫药后，蛔虫与肠中糟粕集结，聚积发热而形成腑实证。下利稀水，乃热结旁流也，故用大承气汤以“引而竭之"。六、狂证（精神分裂证）老中医医案：何某某，女，19岁。发狂两月，语无伦次，近十天病情加重，四天不语，来院求治。余诊：不进饮食，性情急躁，两目怒视，狂乱无知，不避亲疏，弃衣欲走，叫喊不已，大便秘结，脉象浮滑洪紧，舌苔黄糙。证系怒伤肝脾，聚液成痰，痰气郁结于包络而发狂。法当降气以泻阳明实热，以大承气汤加味治之：芒硝9克，大黄12克，枳实12克，厚朴12克，当归15克。服1剂，即便数次，浊去清升，较为安静。连服3剂，病情大减，神志较清，语言正常。上方加甘草6克，又服1剂，神识清楚，语言正常。（陕西中医药1976；(1)：53）按语：本案发狂，见便闭、苔黄燥、脉洪滑，及腑实内结、浊热上攻所致，故与大承气汤泻下腑实则愈。七、热厥李士材医案：一人伤寒，八九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴证。诊之六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力，乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤．病家惶惧不敢进。李日：君郡能辨是证者，惟施笠泽耳，延诊之，若合符节遂下之。得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救垂厥之证耶。（《续名医类案》）按语：本案乃里有燥实的热厥证，四肢俱冷，六脉皆无，可见邪遏之甚，阳不得外达也。“热深者厥亦深，热微者厥亦微’’。其辨证的着眼点在于足部趺阳脉大而有力，及腹诊触痛，乃断为热厥无疑。此等真热假寒之证，非大承气之峻下而莫救。八、关格（肠梗阻）张仁宇医案：张某，男，57岁。因急腹痛四日，于l959年5月6日求治。无热，初起呕吐频频，均为胃内容物。现仅见干呕，渴欲饮水．饮后而吐·因此病人畏惧饮水。大便已三日不解，小便一日内点滴全无。精神萎顿、唇干舌绛，被黄燥苔，口喷臭气，上腹部膨胀如鼓，腹硬拒按，脐下有一黄瓜状物，压痛明显。听诊：隆起处时有金属音及水过气声发生，发生时剧烈绞痛，呼号甚惨。面色苍白，头汗淋漓，四肢厥冷、脉弦紧数。诊为“肠梗阻”，《外台秘要》列为“关格，嘱住院开刀。因病人家境困难，年老病重，无法开刀，为处一方：生军15克，芒硝15克（冲服），厚朴9克，枳实9克，蒌仁30克（细捣），法半夏9克。煎药两碗。服第一碗，本未呕，因饮水作呛，呕出大半。又缓服第二碗，病人感腹部大痛。听诊得水过气声如潮，其后疼痛逐渐消失。后下硬粪块，然后稀便，腹部大舒松。夜半，病人饥饿索食，喝稀粥一碗入睡，后调理而愈。（中医杂志1963；(9)：27）按语：本案二便俱备，类似中医之“关格“证。脉证所见，乃燥屎内结，故予大承气汤一剂通导而愈。九、急黄发斑（肝昏迷前期）夏发镛医案：曹某某，女，10岁。因身黄、目黄、尿黄，伴呕吐、乏力6天，诊为“急性黄疸型肝炎"，于1989年11月10日入院。B型超声：肝脏大小正常，肝实质炎性损害，重度胆囊炎。肝功能化验：黄疸指数110单位，麝浊17单位，锌浊15单位，麝絮（卅），凡登白直接立即，谷丙转氨酶181单位。中医以清热解毒，利湿退黄之法，用茵陈四苓散加减。西医以护肝、补能等处理，黄疸愈深，精神愈差，第三天出现神志模糊，循衣摸床，撮空理线，烦躁谵语，不饮不食，渐至神志不清，狂躁不安，拟诊为“急重肝”、“肝昏迷前期"。中医诊断为“急黄”，仍坚持中西医结合治疗。清洁洗肠，每日二次，均无大便。其舌苔黄燥，脉数有力，腹部虽无胀满，但隐隐约约有碍手之物，且患儿父母诉其已七日未大便，故辨证为阳明实热、燥屎内结。即投大承气汤一剂。5小时后间断解出如桃核大燥屎六枚，坚硬如石，次日神志清楚，言语正常，并欲饮食，黄疸亦渐渐消退。（新中医1990~（12）~45）按语：腑热浊毒，壅滞肝胆，胆汁不循常道，而致急黄；上扰神明而致神昏发狂。《伤寒论））212条：“若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安……但发谵语者，大承气汤主之。“故与大承气汤原方，通其腑而黄自去，彻其热而神自清。十、遗尿秦亮医案：患儿，女，8岁4个月，于1987年8月2日初诊。二年来睡中遗尿，一夜三四次，甚则五六次，每因腹胀便秘而遗尿加重，曾服缩泉丸及桑螵蛸散数十帖，治疗罔效。平素小便臊臭，色黄量少，大便干燥，三四日一行，面赤唇红，舌苔薄黄，脉滑数。证属里热炽盛，大肠腑气失畅，肺气失宣，以致膀胱气化失职。拟方通腑缩泉，大承气汤加味治之。处方：厚朴10克，枳实10克，生大黄8克（后下），芒硝6克（冲服），桑螵蛸10克，益智仁10克，炙甘草6克。服药一帖，大便畅通，解稀大便五六次，小便气味明显改善，色亦转清，当天夜间遗尿减至二次，原方继进一帖，遗尿已止。转投益气养阴剂，以善其后，随访半年，遗尿未作。（天津中医1989；（5)：45）按语：肺“通调水道，下输膀胱，与大肠相表里。本案遗尿由于膀胱气化失司，气化失司由于肺通调水道失职，通调水道失职由于肺气宣降失常，宣降失常由于腑气不通，腑气不通由于大肠燥热结聚，层层相因，屈曲成疾。其辨识眼目是：遗尿每因腹胀便秘而加重。故治以通腑为主，兼用缩泉之药，前后同治，此“间者并行”之法也。十一、痢疾李素卿医案：寇某，男，11岁，1985年9月8日初诊。患儿持续高热8小时，伴阵发性腹痛，恶心、呕吐1次，而来就诊。曾有不洁饮食史。体温40．2℃，痛苦表情，舌尖红，苔黄腻·咽不充血，心肺正常，下腹压痛，以左下腹较为明显，可触及条索状物。大便常规：白细胞10～15，诊为“痢疾”。证属食积内停，生湿化热，湿热挟滞，互阻肠胃，通降失司。治宜通腑导滞，清热利湿。方用大承气汤：生大黄10克（后下），玄明粉10克（冲服），枳实6克，厚朴6克。1剂，水煎服。复诊：昨天药后，第1次大便开始为脓血便，后为稀便，以后连续3次水样便，量多，其味臭秽，入暮身热已解，夜间再未解大便，已能上学。（广西中医药1987~(2)~11）按语：《幼科发挥》云：“无积不成痢“痢不问赤白，皆从积治，湿热者，食之所生也"。大承气汤清热导滞，荡涤肠胃之功甚着，可加速毒邪外出，积滞去，湿热清，痢下自止。所谓“痢疾不怕当头下”，此“通因通用"之法也。十二、咳嗽熊寥笙医案：张某．男，3岁。患儿受凉伤食，发热汗出，气逆咳嗽，病已七日。曾服疏表理肺之剂数剂，病仍不解，每日午后壮热尤甚，彻夜咳嗽不休，不能合目。小便黄少，大便秘结三日。舌苔微黄而燥，指纹色紫，脉滑数。此表邪不解，入里化热，而成阳明燥实之候。当上病下取，釜底抽薪，急下存阴以拯津液，宜大承气汤急下之。大黄6克，枳实3克，厚朴6克，芒硝6克，玄参3克，甘草3克，水煎服。上方服1剂，当晚咳嗽大减，能食入睡，翌晨得大便，下燥粪一次，午。后咳嗽，高热亦平，竟1剂收功。（重庆医药1975；(5)：85）按语：肺与大肠相表里，肺气肃降有助大肠传导；反之，大肠传导亦有助于肺气肃降。今燥屎内结．大肠传导失常·肺气不降，故便闭而咳嗽。此先病为本·后病为标。惟上病下取，釜底抽薪，通下燥实，使肺气肃降则咳嗽自愈。十三、风火牙痛王国勤医案：张某某，女23岁。于1988年2月患牙痛，头痛头昏，不思饮食，痛不得眠。检查：牙无龋齿，左下第1、第二磨牙牙龈红肿充血，予青霉素、庆大霉素、安痛定注射五天无效，要求中药治疗。询知病人腹胀，四天没解大便，腹下可扪及硬结粪块。中医辨证：热结阳明、风火牙痛。即用大承气汤2剂，服第一剂后解下燥屎十余枚、腹胀大减，牙痛减轻，得眠；第2剂后续之泻下恶臭大便，周身舒服，牙痛止，告愈。（新中医1990；(3)：44）按语：阳明腑实之火牙。手阳明经入下齿，足阳明经入上齿。腑浊热毒循经上攻而牙痛不得眠也。大承气汤清泻阳明，釜底抽薪，腑通热降，牙痛可愈。十四、咽痛秦亮医案：余某，男，5岁，于1987年9月4日初诊。其母代诉：咽痛3天，在当地医院予肌注青霉素、口服六神丸治疗，效果不显。刻下吞咽不利，喉核红肿，不咳，口臭，烦渴喜冷饮，纳少，小便色黄，大便干结，4日未行，舌质红、苔黄厚，脉滑数。查：体温38．6U，咽部充血，两侧扁桃体肿大。血检：白细胞12400'中性74，淋巴26。治宜通腑泻火，方选大承气汤：生大黄8克（后下），厚朴、枳实各10克，芒硝6克（冲服）。1帖后泻下热臭便4次，热度正常，咽痛明显减轻，饮食见增，前方去芒硝，加玄参、麦冬各10克，继进1帖而收功。（陕西中医1989）按语：《素问·太阴阳明论》日：“地气通于胃"、“咽主地气”，盖咽乃胃之门户也。胃肠燥热结聚，则致咽痛而肿'吞咽不利。治用大承气泻去胃肠燥实，以解门户火热之煎，自当肿消痛止。十五、口疮秦亮医案：陆某，女5岁，于1987年10月29日初诊。病起3日，舌尖及颊内见有7枚黄白色的溃烂点，大小不等，疼痛拒食、烦躁，口臭流涎，溲赤便秘，舌红、苔黄腻，脉滑数，体温37.5度曾用西药治疗罔效。血检：白细胞10600，中性72，淋巴28。治宜通腑泻火，方投大承气汤。药服1帖，解稀便5次，其味热臭，烦躁止'口臭除．前方去大黄、芒硝，加连翘10克，川连1.5克，继服1帖'口疮已愈。（陕西中医）按语：口疮发于胃肠燥热者，临床较为常见。燥热不去'胃肠不通，则口疮每反复发作不愈，临床用承气汤治疗有较好疗效。久治不愈之口疮，亦可考虑使用本法。十六、头痛头晕覃海能医案：陈某，男，59岁，1983年7月13日入院。头痛且胀2天。1977年以来血压波动在150～170／90～98毫米汞柱，时觉头晕而胀，平时间歇自服复方罗布麻等药。前晚因暴饮，头痛且胀，口苦口干，纳呆，腹胀眠差，大便3日未解，小便短赤。检查：血压192／110毫米汞柱。痛苦病容，面红体壮，腹胀拒按·口气臭秽，舌红苔粗黄，脉弦数。西医诊断：原发性高血压。中医辨证，阳明腑证，肝火上扰。专用中药治疗，治宜先攻下实热。方选大承气汤：大黄15克，厚朴12克，枳实15克，芒硝10克。1剂。煎取250毫升，分2次服。次日解稀烂便数次，腹胀大减，血压降至132／94毫米汞柱，后改用平肝潜阳法调治。于第7天症状消失而出院。（广西中医药1985）按语：阳明腑实?浊热挟肝火上攻头目，致头痛眩晕且胀。观本案便秘溲赤，腹胀拒按，舌脉俱为热实，乃腑实已成。故用大承气汤泻下阳明腑实，得令肝火假胃肠之腑随之泄出，釜底抽薪，火炎顿挫，则痛、眩自消，头目清爽矣。十七、低热樊文有医案：李某，女，40岁，1985年4月就诊。患者间断性低热年余，发热多在下午3时许，有时夜间亦作，体温37~C至38℃之间，曾按阴虚治疗而无效。内服消炎药（土霉素、四环素，磺胺）和中药清热剂，其热可停，五六日或十余日复作，用攻下剂可使发作间隔时间延长。由于时间已久，其效不显，改为输液，其热也可暂停，如此反复年余，多次检查原因不明。来郑再查，除胆囊收缩功能差外，无异常发现，邀余诊治。症见低热37.5°C，口干舌燥，食少不馨，心烦腹满，大便秘结，三至五日一次，有时下硬粪数枚，入梦则喃喃自语，如见鬼状，舌红苔黄，脉沉实有力。根据《伤寒论》212条“不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热“为阳明腑实证的论述，予以大承气汤一剂。处方：大黄12克（后下），芒硝15克（沸化），厚朴12克，枳实9克。服药后2小时许，腑气转动，肠鸣漉漉，大便日行八次'所下之物，为污浊之水和硬粪。陈积已除，脉静身和，其病获愈。（河南中医）按语：潮热有虚、实之分，本案为燥热结聚所致，实也。长期低热，津液耗伤，易致燥热结聚，当其经气旺时而外张，是发潮热。汪苓友说：“日晡所发潮热者，腑实燥甚，故当其经气旺时发潮热也。"燥结成实，腑气不通，则见大便秘结，腹满食少；邪热上扰神明则心烦，甚则寐梦自语，如见鬼状，正所谓“谵语由便硬，便硬由胃燥'胃燥由津少，层层相因，病情显著"（徐灵胎语）。治当以大承气汤通腑泻实，急下存阴，则低热自除。十八、痒疹（荨麻疹）陆安铝医案：周某某，男，46岁，1973年11月13日诊。因食鱼蟹，当夜全身出现大小不等淡红皮疹，搔痒难忍，伴有发热、头晕、纳呆、腹痛、舌红苔黄腻，脉弦数，诊为荨麻疹后，用扑尔敏等药未效，即以大承气汤攻下：生大黄（后下）、元明粉（冲）各12克，枳实、制川朴各9克。1剂后，泻下稀便，疹块顿时大减；次日再进1剂而愈。（浙江中医杂志1983）按语：荨麻疹成因较多，风热、风寒、饮食、药物，皆可引起。对于药、食所致者，每以承气辈取效，尤以热邪蕴结胃腑者更为适宜,每在泻后疹消。【补述】本方以承气命名，取其有泻热结，承顺胃气之下行，可使塞者通，闭者畅之意。正如吴瑭在《温病条辨》中说：“承气者'胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可'故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，故汤名承气。经方一百首  060、大承气汤[组成用法]大黄10～30g、枳实12～25g、厚朴13～30g、芒硝12～30g。先煎厚朴、枳实，熬好前放大黄同煎5～10分钟，再把芒硝加入溶化即可，服至大便稀多为度。不下，续服取下。[方证]1．阳明病，脉迟，汗出、不恶寒、发潮热、手足戢然汗出者。2．舌红苔干焦黄，脉实有力而不大便、腹满者。3．脉弱，烦躁心下硬，不大便，发热或日晡热、发狂、谵语者。4．脉浮弦紧而剧烈腹痛、腹胀、腹皮热、坚满拒按，便秘、清水便或粘液脓血便者；[现代应用]1．以痛而闭为特征的外科急腹症。如急性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、粘连性肠梗阻、腹腔结核性肠梗阻、胃溃疡穿孔、急性胰腺炎、坏死性胰腺炎、化脓性阑尾炎、急性胆囊炎、胆结石、胃柿结石等及腹部手术后。2．热性传染病如细菌性痢疾、肝炎、重症肝炎、急性黄疸性肝炎、乙型脑炎、流行性出血热、菌痢、伤寒、副伤寒、流行性感冒等；以及感染性疾病如病毒性肺炎、大叶性肺炎、肺坏疽、化脓性扁桃腺炎、结膜炎、角膜炎、牙周脓肿、破伤风等伴有严重的中毒症状或出现中毒性休克者。3．急性呼吸窘迫综合征、肺心病、哮喘、小儿哮喘、小儿遗尿、癫痫、泌尿系结石、肾功能衰竭、痔疮、脱肛、脑血栓、脑出血、高血压、精神分裂症、挤压综合征、皮质醇增多症及产后食积腹痛等，出现大满、太热、大实和脉沉、实、滑为主者。[经验参考]大承气汤是一张救命之方，尤其在传染病横行肆虐的古代，更是倍受宠爱。在漫长的历史长河中，这张千古名方也不知成就了多少名医。就连异邦的日本汉方家们，也和本方结下了不解之缘。《类聚方广义》载本方凡痼毒壅滞症，其人腹中坚实，或硬满大便难，胸腹动悸；或喜怒无常；或不寐惊惕，健忘怔忡；或身体不仁；或战曳瘫痪，筋挛骨痛；或言语蹇涩，缄默如偶人，饮食倍常；或数十月不食不饥等。变怪百出，不可名状。世或称狂，或称痫，或称中气、中风，或称心脾虚者。能审其脉状、腹证。 与真武汤、桂枝去芍加蜀漆龙骨牡蛎汤等，宽猛并行，犄角以攻。则可救横天于垂绝。《内台方议》载本方虽有二十五证，看之各异，然即下泄之法也，其法虽多，不出大满、大热、大实，其脉沉实滑者之所当用也。大承气汤属于“下”法范畴，与“汗”法、“吐”法一样，都是驱邪外出，旨在给邪出路。所主之病，必为里实证。那么，里实证又凭什么判断呢?—凭腹证。本方之腹证除了主观感觉的痛而闭外，更有客观上的痛而拒按。如《经方临证指南》载李某，下利腹痛，肛门灼热如火烙，大便后重难通。曾服“十滴水”，腹痛当时得以减缓，下利3日未作。至第四日，腹痛又发，较前更严重，里急后重，下利皆为红白粘液，有排泄不尽之感。以手按其腹，疼痛叫绝。脉沉有力，舌苔黄厚，其证始于胃肠积热，乃葛根芩连汤证，反服“十滴水”热性之品，使邪热凝结不开，以致气血腐化为红白之利。治当通因通用，荡涤胃肠积滞以推陈致新。处方：大黄，元明粉，枳实，厚朴，滑石，青黛，甘草。服药一剂，大便泻下粘秽数次，诸症随即而愈。二凭精神状态。凡精神亢奋，表现为谵语、狂躁皆可考虑使用本方。如《黎庇留医案》载里海辛村潘女，八九岁，发热面赤，角弓反张，谵语，以为鬼物。符卜无验，乃召予诊，见以鱼网蒙头，白刃拍桌，而患童无惧容。予曰：此痉病也。非魅!切勿以此相恐，否则重添惊疾矣。投以大承气汤，一服，即下两三次，病遂霍然。胡希恕治李某中风后遗症，患左半身不遂10天，服镇肝息风等药不效。近症：头晕头热，汗出烦躁，时有谵语，大便五日未行，苔黄腻少津，脉弦滑。血压260／160毫米汞柱。证属里实热盛，治以急下去实清热，与大承气汤原方。一剂，大便通二次，诸症大减，血压降为150／100毫米汞柱。改投大柴胡汤加减继服调理（《经方传真》）。当然，少数情况下也可见到精神委靡，不是本方证的主流。编者认为本方与桂枝汤是经方中比较难用的两个方子。一属实、一属虚；一主里，一主表。辨证一定要仔细。正如上述，假如是一个桂枝体质的病人，即使出现便秘、腹痛等症，也要慎用大黄。如若不然，常招不测。因大黄体质的汗出，属里热熏蒸所致，所以汗质多粘稠、臭味很浓、热量也大，病人不欲近衣，他人靠近有蒸蒸然的感觉；而桂枝汤类方的汗出，却因营卫不和，多伴有恶风、瑟瑟恶寒、汗出口不渴等表虚证，外观上多呈肌肉挛急、单薄，体质纤瘦，腹部平坦，不思食饮等虚弱状态。平素常发心悸、自汗、纳少、眠差等症状，舌色暗淡，质柔润不坚，脉也多浮，但按之却很虚软。以上两种体质类型，由于具有很大的差异性，所以有必要反复对照加深对方证的理解。体质的形成其实早在儿童期就逐渐体现出来了一般大黄体质的孩子多外向、好动、喜美食，声音多粗犷；能食能师，精神饱满，体质肥壮、结实；或家庭氛围宽松，自由发展空间较大；常给人一种向外、向上、发扬、力量的感觉；多热、多火、多食滞。而桂枝体质的孩子多偏于内向、喜静、爱读书、有心计，善于思索而少行动；家教多严谨、处事讲求法度；孩子多爱干净、整洁；睡眠易醒且多挑食、择食或偏食，肌肤色白，体形瘦长；给人以内收、含蓄、敏感、紧张、纤弱的感觉；多风、多水、多血寒。当然体质也并不是一成不变的，会随着年龄、环境、长期患病等因素而改变、转化，须注意。体质辨证也是一种辨证方法，在诊治慢性痼疾、迁延性疾病或判断疾病传变时尤为重要。本方证要与大柴胡汤证等相鉴别。《日本汉方医学精华》载大承气汤本方用于腹部高度胀满，有抵抗感和弹性，便秘者。大柴胡汤证主要以上腹部胀满，胸胁苦满为目标；本方则以脐为中心的胀满为目标。肥胖患者月经不利，用此方可通经。并载承气者，顺气也。气倾则月经通畅。腹部胀满，便秘，脉实有力，证属实证的无月经，宜选用此方。《皇汉医学》载汤本求真言：本方大承气汤证之腹满，以脐部为中心，其坚满在脐之上下左右，而心下及下腹部多无变化。若心下硬者，疑似大柴胡汤之心下痞硬。然彼必有胸胁苦满；而本方无之。以此可以判别。若此二方之证并发时，当权其剧易缓急，定其孰先投，孰后投。或两方并用之。又大黄牡丹皮汤证之剧者，或与大柴胡汤证并发者，往往酷似本方证。甚难鉴别。本方虽能除燥屎，然除燥屎非本方之特能，调胃承气汤亦能除之，不可据燥屎一证而漫投本方也。本方证还见于少阴病篇，有热厥表现。《直指方》载热厥者，初病自热，然后发厥，其人畏热，扬手掷足，烦躁饮水，头汗，大便秘，小便赤，怫郁昏愦，盖当下失下，气血不通，故四肢逆冷，所谓热深则厥深，所谓下证悉具厥逆者，此也，与大承气汤。对此，应该和其他厥证作严格区分本方由于泻下作用峻猛，常可力挽狂澜，扭转病情，但也很容易出现差误，所以临床使用要做到稳、准、狠三点。稳，就是要抓住治疗的最佳时机。准，就是认证要准。要有的放矢，以方证中的要点作为使用指征。而且一定要看有无大黄体质的存在。这样的病人从外观来看，体格多壮实，面色红有油光，舌质红而坚老，苔多焦黄、厚腻、干枯；平素喜冷畏热，食欲较旺盛，即使在病中仍多饮、多食。易发便秘、头晕、腹痛、脉滑数等里实热证。不讨，也不能胶柱鼓瑟，过分强调体格的胖瘦而不知变通。从临床来看，大承气汤所主多为急病实证，“大实有羸状”，本方证照样可以见于瘦人。如《建殊录》载吉益东洞先生治—病人，患天行痢。—医疗后，虽度数颇减，尚下臭秽，日—再行。饮食无味，身体羸瘦，四肢无力，至其年月益甚。众医无效。先生诊之，作大承气汤饮之，数日全治。狠，就是去邪务尽，用药剂量一定要到位，否则只能延误病情。如许叔微先生治李某．伤寒五六日，诊见脉洪大而长，大便不通，身热无汗，此阳明证也，须下。病家恐年高体虚。叔微告之：热邪毒气并蓄于阳明，况阳明经络多血少气，不问老壮，当下即下，与大承气汤。但半日而病症犹在，追问得之，乃未敢尽服，只服药之一半。叔微力主再与一服，并亲视饮之。不半时间，病者即索溺器，先下燥粪后下溏便许多，臭秽不可近。出微汗，戢然周身。一时倾，汗止身凉，诸苦遂除。次日病者向叔微素补剂。叔微曰：服大承气汤得差，不宜再服补药，补则热复作。但食粥数日町也（《伤寒九十论》）。药量不到位主要是大黄的用量不够，如安徽天长名医戴星甫治疗新四军二师罗炳辉司令温热病，断为“阳明腑实证”投大承气汤，其中生大黄用二两（60g），中药店惧其量重，暗自改配熟大黄并减其量。罗服后应效未效，戴甚诧异，细检饮片，知为药误。命再取生大黄二两人汤，并亲自监煎视服，果应时便通热退，转危为安。罗及左右，无不叹服其术（《杏林小品·戴星甫传》）。[原文点睛]1．阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足戢然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。……（208）2．阳明病，湖热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。……（209）3，伤寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独培如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣模床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（217）4. 阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。（215）5. 汗出，谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。（217）6．二阳并病，太阳证罢，但发湖热，手足絷絷汗曲，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。（220）7．阳明病，下之，心中，澳憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238）8．病人烦热，汗出则解，又如虐状。日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤；发汗，宜桂枝汤。（240）9．大下后，六七日不大便，烦不解，肢满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（241）10．病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不得卧，有燥屎也。宜大承气汤。（242）11．得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬……若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。（251）12．伤寒六七日，目中不丁丁，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。（252）13．阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。（253）14．发汗不解，腹满急痛者，急下之，宜大承气汤。（254）15．腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。（255）16．阳明、少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（256）17．少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。（320）18．少阴病，自利清水，色钝膏，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。（321）19．少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。（322）20．痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必蚧齿，可与大承气汤。（《金匮要略》第；篇第十三条）21．腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。（《金匮要略》第十篇第十三条）22．问曰：人病有宿食，何以别之?师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。（《金匮要略》第十篇第二十一条）23．脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。（《金匮要略》第十篇第；十二条）24．下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（《金匮要略》第十篇第二十三条）25．下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。（《金匮要略》第十七篇第三十七条）26．下利脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤（《金匮要略》第十七篇第三十八条）27．下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。（《金匮要略》第十七篇第三十九条）28．下利已差，至其年月日复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。（《金匮要略》第十七篇第四十条）29．病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤土之。（《金匮要略》第；十一篇第三条）30．产后七八日，无太阳证，少腹坚满，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜则愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。（《金匮要略》第二十一篇第七条）大黄四两（酒洗）、厚朴半斤（炙，去皮）、枳实五枚（炙）、芒硝三合。上四味，以水四斗，先煮；物，取五升，去滓，内大黄，更煮取；升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。[注论精选]胡希恕：大黄缓下，芒硝软坚，二药合用攻下颇峻，复佐以消胀破结的厚朴、枳实，则荡涤肠胃，通利水谷既且猛，任何大实、大热、大满、以至塞而不利。或闭而不通者，均得攻而克之（《经方传真》）。吴谦等：诸积热结于里而成痞满燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急瞋胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠巾燥屎干结，故用芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少适其宜，始可与之也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也（《医宗金鉴》）。吴鞠通：此苦辛通降，咸以人阴法。承气者，承胃气电。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，仍系胃腑本来之气……大黄荡涤热结，芒硝人阴软坚，枳实开幽门之不通，厚朴泻中宫之实满。曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。非真正实热蔽痼，气血俱结者，不可用也（《温病条辨》）。经方使用手册  大承气汤古代的急症用方，具有峻下热结的功效，常用于发热性疾病或危重外伤后的极期，以脘痞、腹满、舌燥、便秘、神昏为特征。【经典配方】大黄四两，厚朴半斤，枳实五枚，芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物（厚朴、枳实），取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。（《伤寒论》）【常用剂量】生大黄20g，厚朴30g，枳实20g，枳壳30g，芒硝10g。【煎服法】以水1200ml，先煮枳实、枳壳、厚朴，沸后文火煮30分钟；后人大黄，再煎煮15分钟。去药渣，得汤液300ml，将芒硝倒入，搅至融化，分2～3次温服。大便畅通后停服。【经典方证】伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视……微者，但发热谵语者。（212）大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者。（241）病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者。（242）伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者。（252）阳明病，发热汗多者。（253）发汗不解，腹满痛者。（254）腹满不减，减不足言。（255）阳明少阳合病，必下利……脉滑而数者。（256）少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者。（321）阳明病，谵语，有潮热，反不能食者。（215）汗出，谵语者。（217）腹胀不大便者。（322）【体质要求】患者腹部多充实隆起，自觉腹痛腹胀，用手按压有明显的抵抗感及肌卫现象。大便秘结，有数日不解者，放屁极为臭秽；或泻下物臭秽稀水或黏液便。常常是发热持续不退或如潮水时起时落，多伴有昏睡或昏迷，说胡话，或烦躁不安，其病势多危重。舌苔黄厚而干燥，或者焦黑如锅巴状，中间可见裂纹。舌质多红，舌苔中可见充血的舌乳头。脉象沉实有力，或滑数，或脉数而软。【适用疾病】多系统器官功能衰竭、传染病过程中的昏迷、流行性乙型脑炎、败血症、肝昏迷、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、粪石性肠梗阻、动力型肠梗阻、腹腔结核性肠梗阻、阑尾炎、急性胰腺炎、肠麻痹、铅中毒、呼吸窘迫综合征、脊髓损伤、躁狂抑郁性精神病、精神分裂症、柯兴综合征等。【加减法】去芒硝，厚朴、枳实减量，名小承气汤，治疗痞满燥实的轻症。病毒性肝炎、胆道感染、胃肠手术后肠胀气、顽固性呃逆、肠梗阻、急性胰腺炎、急性感染性疾病、各种发热性疾病多用之。热病神昏，合黄连解毒汤；热毒发斑出血，合白虎汤；胎死腹中、神昏，合桂枝茯苓丸。【注意事项】孕妇慎用。