痛风临床诊疗不可忽视的“六大细节”
概述
痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。
美国成年人痛风患病率为3.76%。
2012年英国人健康档案大数据显示患病率约为2.49%。
中国痛风患病率约为2.49%，并呈逐年上升趋势。
平均患者年龄为48.28岁（男性47.95岁，女性53.14岁），逐步年轻化，男女比例为15:1。
发病机制
尿酸代谢
一、原发性痛风
肾小球尿酸滤过减少、肾小管尿酸分泌减少或重吸收增多、尿酸盐结晶在泌尿系统积沉。 尿酸排泄障碍：80%—90%。
限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸>3.5mmol/L （600mg/dl）。 痛风：尿酸生成增多者<10%。
二、继发性痛风
高尿酸血症的患者中只有5～12％会得痛风，其余者都没有任何症状，因此尿酸过高并不等于痛风。
大多数的高尿酸血症可以持续终生不出现症状，但是血尿酸水平越高、持续时间越长，发生痛风和尿路结石的机会就多。
高尿酸血症是痛风的重要生化基础。
（1）血尿酸≥ 600μmol/L （10mg/dL）时痛风的发生率为30.5%。
（2）血尿酸<420 μmol/L（ 7mg/dL）时痛风的发生率仅为0.6%。
（3）高尿酸血症的程度亦与痛风的发作年龄密切相关：
血尿酸< 420 μmol/L时痛风发作的平均年龄为55岁。
血尿酸≥ 540μmol/L 时痛风发作的平均年龄为39岁。
血尿酸＜300μmol/L的患者痛风复发率低于10%。
血尿酸＞540μmol/L的患者复发率将近80%，是＜300μmol/L患者的8倍。
临床表现
年龄：多见中、老年人
一、无症状期
二、急性关节炎期典型表现
1.午夜或清晨突然发病，症状数小时内达高峰。
2.单侧第一跖趾关节受累最常见，呈撕裂样、刀割样疼痛，可出现关节红、肿、热、痛和功能障碍。
3.常由饮酒、禁食海鲜、肉汤等高嘌呤食物、劳累、受寒等原因引起。
4.既往有类似发作史，有自限性，多于数天或2周内自行缓解。
5.秋水仙碱可迅速缓解。
6.伴高尿酸血症。
7.关节液或皮下痛风石抽吸物有双折光的针形尿酸盐结晶。
三、痛风石及慢性关节炎期
部位：软骨，关节滑膜，肌腱及多种软组织。
外观：无痛性黄白色赘生物，破溃后白色粉状或糊状物排出。
难以愈合，很少继发感染。
临床表现：持续性关节肿痛，压痛，关节畸形和功能障碍。
痛风石形成与高尿酸血症程度以及持续时间密切相关。
四、肾病变
（一）痛风肾病：尿浓缩功能下降；肾小球滤过功能下降。
（二）尿酸性尿路结石：10% ~ 25%伴有尿酸结石，无症状或有肾绞痛、血尿。
特征性组织学：肾髓质和锥体内白色针状物沉积，周围白细胞和巨噬细胞浸润，呈慢性间质性炎症。
早期：表现为间歇性蛋白尿。 中期：持续蛋白尿，肾浓缩功能受损。
晚期：肾功能不全。
五、高尿酸血症与代谢综合征
骨今中外
辅助检查
一、血尿酸测定
二、关节液检测
三、影像学
X线：
早期正常
软组织肿胀
关节软骨边缘破坏
骨质凿蚀样缺损
骨髓内痛风石沉积
B超：静脉肾盂造影
骨今中外
诊断与鉴别诊断
痛风诊断主要采用1977年ACR分类标准，应排除复发性风湿症、假性痛风和感染性关节炎。证实痛风石和关节液有尿酸盐结晶是诊断金标准。双能CT和偏振光检查有助于早期发现痛风石或滑液的尿酸盐结晶。
符合12项中的6项可确诊：（1）关节炎发作1次以上；（2）1天内关节炎症达高峰；（3）单关节炎；（4）关节发红；（5）第一MTPJ肿胀或疼痛；（6）单侧第一足MTPJ的发作；（7）单侧跗骨关节炎的发作；（8）关节附近有可疑痛风石；（9）高尿酸血症；（10）1个关节非对称性肿胀；（11）X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿；（12）炎症发作期滑液培养阴性。
高尿酸血症是临床诊断痛风12项标准中的1项。
只有当高尿酸血症引起尿酸盐结晶沉积并出现关节炎、痛风石、痛风性肾病等才是痛风。
发作时，70%尿酸高，30%正常，正常的原因。 应激反应使皮质激素分泌过多促进尿酸排泄 。 服用利尿药或降压药。
1.酷似痛风发作的复发性风湿症
主要鉴别点：
最易受累的关节依次为掌指和近端指间、腕，肩和膝。 急性发作持续≤2 d，有时仅2h。 血尿酸正常。 X线无关节面侵蚀。
2.酷似痛风发作的假性痛风
年龄比较大 膝关节最常受累 X线片显示软骨钙化 偏振光下滑液中有焦磷酸钙结晶，呈棒状或菱形，双折射光较弱。
3.酷似痛风发作的化脓性关节炎
全身症状明显 关节破坏进展快 无自发缓解 血尿酸正常
骨今中外
治疗
一、一般治疗
非药物治疗措施：
减肥 避免剧烈运动或关节损伤，但要适当运动。 限制红肉及高嘌呤食物（肝，牡蛎及酵母提取物）。 禁酒，尤其是啤酒 停用使血尿酸升高药:噻嗪类利尿剂、环胞素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。 发作时休息、抬高患肢和冰敷。 多饮水>2000ml/d 碱化尿液:枸橼酸钾或碳酸氢钠，剂量以尿PH为指导。 尿PH最佳值6.2—6.8，如尿PH值超过7.0，造成碱中毒或易引起钙盐或草酸盐结晶沉积于肾，形成钙盐或草酸盐结石。 鼓励进高碳水化合物、适度蛋白及低脂饮食，尤其是脱脂奶、植物蛋白及樱桃。
二、急性痛风性关节炎期的治疗
常用口服法：初始剂量1mg，0.5mg q1h / 1mg q2h，症状缓解，或出现恶心、呕吐、水样腹泻等。第一日最大剂量6—8mg，无明显改善，及时停药。有严重胃肠道反应时，静脉用药。
2020美国风湿年会中发布的草案中提及秋水仙碱不要按说明书用！如果使用秋水仙碱，不推荐中国药物说明书推荐的用法，强烈推荐选择低剂量用法（0.5mg，tid），而不是大剂量的使用，在有一致治疗作用的前提下不良反应大大降低。
口服或者静滴
5%碳酸氢钠注射液250ml ~ 500ml iv drop qd。
三、发作间歇期和慢性期处理
维持血尿酸正常水平
增加尿酸的排泄
抑制尿酸的生成
最新美国风湿年会上发布的草案指出，对于慢性肾脏疾病CKD3以上者，强烈推荐选择黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）-别嘌呤或非布司他，而不是选择促尿酸排泄药物（丙磺舒）。
四、预防痛风急性发作
五、处理伴发疾病
降压
降脂
减肥
提高胰岛素的敏感性
处理肾功能衰竭
保持理想体重，防止过胖，体重最好能低于理想体重10%～15%。
流行病学调查发现，血清尿酸盐水平与肥胖程度、体表面积和体重指数呈正相关。
临床观察表明，肥胖病人体重降低后，血清尿酸盐水平降低，尿排出减少，痛风发作减轻。
六、无症状性高尿酸血症的治疗
2019年11月13日在美国风湿年会上发布的2020痛风临床实践指南草案提示（以下简称草案），相对于停药，更推荐无限期使用降尿酸治疗，指南明确，所谓的疗程就是没有疗程。只要具有降尿酸治疗的指征，有条件推荐发作期间就应开始降尿酸治疗，而不是等急性发作缓解后再开始。
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