最佳实践：紧急气道管理
Enjoy breathing
Best Practices: Emergency Airway Management
Mark P. Brady, PA-C; Joseph U. Becker, MD，April 14, 2016
翻译：河南省人民医院RT，崔少帅（毕业于郑州铁路职业技术学院呼吸治疗专业）
察觉和识别呼吸失代偿仅仅是紧急气道管理中的第一步。临床医师（呼吸治疗师）必须熟知气道介入的适应症和技术及辨认困难气道。基础方法包括：确保气道开放、防止误吸、提供充足的氧供和通气。本文描述了气道评估、快速诱导的准备、气管插管、气管内导管位置的确认等相关步骤，以及发生插管失败或困难插管后的应对策略。
上图展示使用可视喉镜给一位病态肥胖病人行困难气管插管。
插管的适应症包括：通气或氧合失败（或即将失败）、阻塞、丧失气道防御能力（例如：格拉斯哥评分≤8分的无意识患者，吸入性肺损伤或重大气道/面部创伤的患者）、潜在的临床情况恶化（患者转运）。
对于危重患者首先要考虑基础的气道、呼吸和循环。初始气道评估涉及鼾声、喘鸣、口水、嘶哑、水肿和面部创伤或烧伤，并根据上述情形评估气道阻塞或开放程度。病人讲话清晰没有任何症状或没有任何以上迹象则表明不需要人工气道。可通过询问患者回答一些简单的问题，例如“发生什么了？”或“你叫什么名字？”来初步评估气道开放程度及呼吸状态。任何原因引起的病人无法得到适当的通气和/或氧合，都可能需要短期或长期的气管插管。
意识丧失病人发生气道阻塞的最常见原因是舌后坠（左图）。仰头抬颏法是指：轻柔地延伸头部至“嗅气位”（右图），该法可抬高舌头远离咽后壁。仰头抬颏法是最可靠的开放气道方法（除外颈椎损伤），但颈部过伸则有可能造成气道阻塞。
气道装置和附件的多样性为临床解除或预防上气道阻塞带来多种思路。无意识病人发生舌后坠可堵塞气道。气道附件可提供用来通气、供氧和吸引的通路，并可用于球囊通气。口咽气道（oropharyngeal airway OPA;左图）具有多种成人和儿童型号，选择OPA时可比拟嘴角至耳垂的距离，OPA舌片插在舌头上方并抬起舌头。OPA前后颠倒放入病人口腔，将尖端对准软腭并旋转180度后送到合适位置。存在咽反射的病人使用OPA可能造成呕吐、误吸及无法配合，视为禁忌。
另一个气道附件是鼻咽气道（nasopharyngealairway NPA），与口咽气道类似，NPA也能够帮助预防上气道阻塞，但NPA可用于咽反射完好的清醒病人，如果需要可双侧鼻腔插入NPA。选择NPA时可比拟鼻孔至耳垂的距离，插入时与鼻中隔呈斜角，并沿鼻腔底部平行向后，直至尾部到达鼻腔外口。使用水基外科润滑剂并选择较大鼻孔可减少插入创伤。由于存在鼻出血或鼻咽部损伤的风险，NPA对抗凝病人、颅骨骨折、鼻骨畸形或鼻部感染、以及小儿病患者列为禁忌。
在基础气道管理中复苏球囊通气是最重要的一项技能。在建立更加明确的气道之前，通过简单的手法和基础的气道附件能够确保一个通畅的气道并提供有效的氧供和通气。球囊通气要求良好的面罩密封性和畅通的气道，面部毛发、牙齿缺失、肥胖、解剖异常和面部创伤等因素会降低球囊通气效果。面罩具有多种型号，包括新生儿、婴儿、儿童以及成人。合适的面罩型号将对密封和通气效果带来益处。
轻轻的延伸病人头部，使用仰头抬颏法进行球囊通气。如果怀疑颈椎损伤，可使用改良版的双手托颌技术，可放置一个OPA或NPA辅助通气，面罩应覆盖鼻子和嘴巴，但不要超过下巴。单手E-C技术固定面罩，使用左手的拇指和食指（左图）在面罩上方摆出C字型，并轻轻用力下压，剩下的手指摆出E字型朝面罩向上钩起下颌骨（注意不要在颈部软组织上用力），保留假牙可提高面罩密闭性。
双手固定面罩技术。每只手的拇指和食指摆出两个对立半圆形在面罩气囊上方形成一个环，并压住面罩紧贴在病人脸上，剩余手指托起下颌（左图），也可两拇指对立放置在面罩上方并使用手掌隆起部位（鱼际隆起）压住面罩紧贴在病人脸上，其余手指举起下颌。
气管插管对于危重症患者或不能维持足够氧合，无法进行有效通气，以及无法维持气道保护的患者来说是一项关键的生命支持技术。气管插管涉及将一带有气囊的导管放置在声门下方。气管插管也经常用于临床情况有严重恶化风险的或被认为临床情况不稳定需要转移到具有复苏室环境的地方的患者。气管插管通常使用普通喉镜，纤维支气管镜，或者可视喉镜。要求熟知气管插管的指征、镇静剂和神经肌肉阻滞剂的药理及在快速诱导中的效用，以及适当的气管插管方法。
气管插管前物品的准备非常重要，建立一个气道车或配备一个具有全部必需物品的气道工具箱往往是有帮助的。气管插管有多种型号，通常设计成以毫米为单位的内径大小。气管插管型号的选择既要考虑到最大型号能提高流速并降低气道阻力，又要考虑到最小型号能降低气道创伤。气管插管插入后用注射器给气囊（常规5-10ml）充气。气囊可防止漏气从而提供更加有效的通气与氧和，并降低误吸风险。可塑导丝在气管插管操作中可以为气管插管提供塑形和强度，导丝应在距离气管插管尖端1-2cm处，不可将导丝露出导管尖端以免气道损伤。
喉镜作为硬件设备常用来帮助气管插管。主要的两个组件是圆柱形手柄和舌片。在美国最普遍使用的舌片是Macintosh和Miller。Macintosh喉镜的舌片顶端可放在会厌上方，会厌被间接挑起暴露声门。Miller喉镜的舌片是笔直的，其顶端可放在会厌下方，会厌被直接挑起暴露声门。两种舌片均有多种型号。舌片的选择决定于个人喜好及患者上呼吸道解剖结构。
插管之前，要确保所有必需物品是可用的，氧气连接面罩或复苏球囊和负压装置等等都应能正常使用并放在手边。抢救或辅助设备如气管插管探条，喉罩，可视喉镜，或环甲膜穿刺包都应能正常使用。
预充氧是增加氧储备行之有效的方法，并可延长呼吸暂停患者缺氧的时间。插管之前应提供经储氧面罩或非重复呼吸储氧面罩纯氧吸入。如果情况紧急，8次纯氧肺活量呼吸被证实可显著延长氧降时间。要注意在儿童、老人及肥胖患者，一旦呼吸暂停后，氧降会迅速发生，因为这类患者可能不具备正常氧储备能力。
当使用球囊面罩手动通气时，切记每5秒挤压球囊一次输送刚好使胸壁起伏的潮气量。当快速而用力的挤压球囊时可能发生胃肠胀气，通气频率不应超过每分10-12次，潮气量大约给8-10ml/kg或正好使胸壁起伏的输送容积。进行心肺复苏时，因为心输出量的下降，小潮气量（5-6ml/kg）通气即可。球囊通气的禁忌症包括：严重面部创伤和气道阻塞，对于此类患者可使用声门上气道。
尝试插管之前应评估是否为困难气道，尤其使用神经肌肉阻滞剂时，“LEMON”助记法对于评估是否为困难气道非常有帮助。“Look”=寻找肥胖、下颌畸形、既往头颈部手术或放疗的证据、面部毛发、牙齿脱落、假牙、巨齿、窄面、弓形上腭、短粗颈、面或颈部创伤的迹象等。
“Evaluate”=3-3-2原则的评估，正常张口程度约本人3指宽，颏至下颌舌骨距离至少本人3指宽，甲状软骨上窝至下颌处距离至少本人2指宽。
Mnemonic=帮助记忆Mallampati气道分级，患者取坐位，头上仰，最大程度张开嘴巴，伸出舌头并发啊音，根据情况分为4级。1级：可以看见软腭、悬雍垂、喉头、基柱；2级：可以看见软腭、悬雍垂、喉头；3级：软腭及悬雍垂根部；4级：仅看到硬腭。从1级到4级插管难度逐级提高。
Obstruction=阻塞，在使用喉镜插管之前，要对异物、喘鸣、其他形式的呜咽、声门上阻塞进行评估。
该张侧面X光照片显示食道内有一纽扣电池。
Neck=颈部活动，退化的或类风湿性关节炎的患者，颈部活动可能受到限制，喉镜进行插管之前要确保颈部有足够的活动能力，怀疑有颈椎损伤或使用颈托限制颈椎的患者，其颈部活动度受限。
组成快速诱导的两个基本要素为：麻醉和肌松，麻醉指通过实施镇静使患者达到无反应状态，例如依托咪脂或丙泊酚。肌松指通过实施肌松剂使患者肌肉松弛，例如琥珀酰胆碱或维库溴铵。快速诱导可以最大化插管成功率，降低误吸风险，提供一个更好的颈椎控制，快速诱导的风险包括：延长插管时间、药物副作用、造成气道瘫痪，心跳停止的患者不必行快速诱导。肌松之前要首先评估患者进行球囊通气的能力。
仰头抬颏法（排除潜在的颈椎损伤），双手托下颌法，或者通过按压甲状软骨来更好的暴露声门，以便成功插管。对于怀疑有颈椎损伤的患者可以使用改良的双手托下颌法，双手托下颚法在不延伸颈部的前提下，同样可以摆脱舌后坠，操作者站在患者床头以双手腕部分别放在患者头部两侧的颞骨区域，并用手指抓住下颚角，双手托下颚法不需要使颈部弯曲或延伸，对于颈部活动受限的情形，要优于双手托下颌法。
患者氧储备、镇静、肌松后（肌松不会立即起效，观察肌肉自发性收缩停止对确定肌松起效时间会有帮助），左手使用喉镜舌片从口腔右侧进入，将舌头推向左侧并用舌片提起舌头使之紧贴咽后壁。一旦获得喉腔视野，右手持气插管经右侧口腔送入。注意上提喉镜时不要以上门牙为支点，以免造成牙齿严重的潜在创伤。直视下将气插管尖端经喉腔送入声门直至气囊（气囊为抽瘪状态）完全没入声门。气插管一旦插进声门，小心移除导丝并用注射器给气囊打入5-10ml气体。连接球囊行手动通气，以评估呼吸音和肺顺应性。
确认及校对导管位置包括:直视下导管穿过声门、双侧呼吸音对称以及胃部静音，可见气管软骨环（上图黄色箭头）。其他确认方法包括：二氧化碳比色法、呼末二氧化碳和脉氧（但是氧饱和度不作为单一指标）。连接呼吸机后，立即听诊双肺呼吸音是否对称，监测呼末二氧化碳分压，记录距门齿深度，最后固定气管插管。
插入后复查胸片可以评估插入深度，是否单肺通气（通常右侧多见），上图胸片中黄色箭头所指为导管开口位置，红色箭头为隆突所在位置。其并发症常见为气胸，如胃肠胀气可放置胃肠减压，并及时复查动脉血气评估通气效果。
许多声门上气道抢救装备是可信赖的，食管联合导管，喉罩和喉管在北美广泛使用。声门上气道可堵塞食道从而使气体进入气道。密封上呼吸道或咽后方即可行正压通气。
喉罩可用于传统气管插管失败的患者。喉罩气囊密封性良好，足以实施正压通气。尤其适用于因颈部活动受限喉镜无法提供良好视野的病人。尽管喉罩使通气变得更加容易，但因不提供气道保护而逊于气管插管。因此临床情况一旦许可应尽快改为气管插管。在紧急情况下，如遇到球囊通气难有成效或插管失败，喉罩则是不二选择。
喉罩具有大管径通气道，并可在末端连接球囊或呼吸机。喉罩头端为椭圆形气囊，充气后可在喉周形成低压密封。喉罩具有儿童和成人多种型号，需视具体情况具体选择。罩身印有型号、建议体重、合适的气囊充气容积。喉罩对于插管失败或球囊通气失败来说是一利器。喉罩通气优于球囊通气。
插喉罩之前，要打饱气囊确保完好无漏气，接着抽瘪气囊使之形成光滑的楔形，以便顺利通过舌头下方到达会厌后方。将患者摆至嗅气位（颈部弯曲头部延伸）利于喉罩插入（需排除被怀疑或已知的颈部损伤）。使喉罩背面紧贴门齿后方的硬腭，用食指将喉罩沿着硬腭滑入口咽。
喉罩插入过程中，要延伸食指并沿着软腭将喉罩推向咽后方直至遇到阻力。喉罩插入后，打入合适的容积（可能只需要求最大气囊容积一半的气体，不要打的过饱）以密封上呼吸道。最后，连上球囊予以通气，根据胸廓起伏、呼吸音及呼末二氧化碳分压评估确认通气效果。喉罩无法完全防止误吸，实际上，可能导致存在咽反射患者的呕吐。
探条可辅助建立人工气道，探条头端可插入至喉咽部，并能优先到达气管，当其触碰到气管软骨环时，可将气管插管导管沿着探条送至气管。探条也适用于管径过小或气囊损坏插管导管的更换。
可视喉镜比普通喉镜提供更多的视野空间，对于多数声门暴露欠佳的患者可以提高声门暴露程度。Glide视频喉镜更像是一个带有60°弯角的Macintosh喉镜。视频影像展现在配套的屏幕上，数字化视频摄像机及光源装在Glide喉镜舌片弯角处，塑料舌片有多种型号并为一次性使用。视频喉镜的适应症包括：病态肥胖、因创伤或解剖变异导致咽喉部视野受限、声门无法直视、张口宽度过小（＜3cm）、颈部延伸受限或怀疑颈椎损伤等情况。
当口咽暴露后，沿着口腔正中线插入GlideScope喉镜，看着屏幕调整舌片位置以便看见会厌及声门，然后插入气插导管和导芯至GlideScope的尖端，GlideScope喉镜安装有防雾热光源，可在10秒内加热至106°，血液和分泌物存在的情况下依然能够成像。但显著的气道异物、流体或出血会影响成像效果。
看着屏幕，将气管插管尖端对准声门，把导丝轻轻往回拉1-2cm，经声门将气管插管送入气管。
如经口气管插管失败，可行环甲膜切开术来建立人工气道。其他适应症还有大量口腔、鼻腔或咽腔出血和/或创伤；咬肌痉挛；牙关紧闭；口咽结构畸形；上呼吸道狭窄；喉痉挛；肿块或肿瘤；气道阻塞；口咽部水肿。气切导管带有可充气气囊并有多种内径大小。导管选择应为气管直径的3/4。
行环甲膜切开过程中，如果你惯用右手，则站在患者左侧，用左手触摸环甲膜上方的低洼区。右手持解剖刀经皮肤和皮下组织垂直向下刺穿1.5cm，然后经环甲膜做一水平切口。
利用解剖刀片的刺入部位作为导向，左手持气管钩钩住气管环，然后用一种类似口腔喉镜检查时牵引的方法，非惯用手利用拉钩向上拉，扩张气管膜。
接着，经切口放置4号气切管或6号气插管，这是环甲膜穿刺最难的部分，可使用探条帮助建立人工气道。如使用带有内芯的气切管，涂上润滑油后，将头端平行于横断面插入切口，配合Trousseau扩张器一起向下旋转，旋进后将气切管完全送入气道。
当气切管完全送入气道，打气囊并移除内芯和气管钩，气切管位置的确认和气插管一样，都是评估呼末二氧化碳分压，双侧胸廓运动及呼吸音，位置确认后，固定气切管并复查术后胸片。
总结，评估气道开放程度在急诊和重症监护室是一项关键的技术。患者精神状态恶化，呼吸衰竭，严重疾病或重大创伤可能需要气管插管来进行通气和氧合。插管的术前准备很关键，备有适当的装备（多种插管型号、喉镜、喉镜光源、负压吸引、纯氧球囊通气等等）是重要的。使用镇静和肌松行快速诱导可提高插管成功率，降低插管难度，但肌松前要评估好患者的气道情况，插管的难易程度以及球囊通气的可行性。气管内导管位置可根据听诊双肺呼吸音及胃音、二氧化碳光谱图、脉氧及胸片进行确认。插管失败后可立即行环甲膜切开术。
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