李可：代谢病的治疗思路和方法——病在三阴，统于太阴
代谢病：2型糖尿病、高脂血症、痛风、高血压，病因和发病机理有一致性和内在联系性。
2型糖尿病的病因病机：
①过食肥甘，嗜食生冷
肥甘厚味致脾胃过劳，嗜食生冷则直折脾阳，二者均可导致脾气左升、胃气右降的功能下降，中气虚馁。彭子益言：脾升胃降是人体气机升降的枢纽，枢纽斡旋之力不足，整个机体气机升降出入必受影响。中气运则中满，胃气不降则生郁热。很多2型糖尿病患者虽口渴，但无舌红少津，反见舌淡有齿痕，苔滑或白腻罩黄之象，此为中土气化失职，气不化津，津不上承所致，非阴液亏少。赵献可云：脾主浇灌四旁，与胃行其津液者也。脾胃既虚，则不能敷布其津液，故渴——饮而不解渴，甚则愈饮愈渴。青壮年患者许多出现面红如醉，午后更甚，头面为阳明经地界，午后阳明当降，降机不利则郁于上，故见面红而头汗多。
②少动多逸
《吕氏春秋》：“流水不腐，户枢不蟗，动也，形气亦然，形不动则精不流，精不流则气郁”。少动多逸则气血流动不畅，阳气虚则更易导致中气馁，水谷无以化，精微不能生。
③失治误治
不少中医拘于阴虚火旺之论，不详阴阳，寒热真假，妄投清热泻火、滋阴润燥之剂。寒凉之剂首伤中宫，太阴告急，脏腑失养，少阴之气亦不保。消渴者燥热为标，阳虚为本。阴津精血易再生，阳气耗损难恢复。
④房事不节
脾阳之根为肾中元气，中土为釜，肾之元气为釜中之火，腐熟水谷，运化精微全赖此火。房事不节则元气困乏，上不能助中土之助，下不能助膀胱气化。临床经验显示，一次房事足以升高血糖。
2型糖尿病，虽病在三阴，但统于太阴。肾中阳气，通过厥阴风木的调动而上入脾，通过脾气之升则达上焦；心肺之气借助阳明之降再入肾中，如此循环。肺胃降气不利则元气游于上，出现中上二焦之假热，热象背后是元气上浮不归宅。脾升不及则厥阴风木加强调动肾中元气，以助脾之升精散精，表现出肝疏泄太过，风火相煽，表现消渴的同时过度调动元气。可导致下焦虚而生寒，中上两焦郁而生热的局面。郑寿全：消渴求之于厥阴。赵献可：伏龙雷之火。喻昌：始于胃而极于肺肾。
治疗大法：
①龙雷之火时，急则敛固，用引火汤加油桂（熟地90g、巴戟天30g、天冬30g、茯苓15g、五味子6g、油桂3g）、大剂桂附地黄汤先引火归元，看胃气之盛衰加人参、干姜、白术等理中之品。
②若有消渴，觉脐下有气上冲、心慌汗出（气上撞心）、食纳不香（饥而不欲食），厥阴主证悉见，用乌梅丸。若尺脉见浮，腰困等阳火不藏可合用封髓丹。
③少阴、厥阴证不显，中焦脾胃症见，或患者无甚明显症状而有血糖高者，附子理中汤加味。附子30—90，肉桂10，人参30—60，炒白术30—60，干姜30—60，炙甘草30—90，砂仁30，生半夏30、白芍45，山萸肉90—120。化裁该方，以运太阴、固少阴、敛厥阴。
注意事项：
①误服寒凉滋阴苦寒泻火者，先以大剂理中汤救药误，即先救胃气。一切虚损大症首要保胃气。②肾气既伤，元气欲脱，救阳为先，破格救心汤。③服药期间杜绝房事。（切记！）④服药期间，大多数患者会出现排气排便多，味大，虽未用“兰”，但可除“陈气”，符合内经思路。
高脂血症：理同2型糖尿病，用加味附子理中汤，一周即下降，较之糖尿病易治。
痛风：疼痛剧烈可用加味乌头煎，缓解继用附子理中、真武辈，有虚象明显者扶正即可止痛。
李可：免疫系统病的治疗思路和方法——扶正以托邪外出
免疫系统疾病：类风湿、系统性红斑狼疮、皮肌炎、强直性脊柱炎、哮喘等疑难病是世界难题，但大多数可以治愈。“或言久疾之不可取者，非其说也。”“言不可治者，未得其术也。”
病因病机：
①本气先虚
《灵枢百病始生》：“风雨寒暑，不得虚，不能独伤人。”《灵枢营卫生会》：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫。营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”此讲营卫出于中焦。《素问太阴阳明论》：“足太阴者三阴也，其脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳，脏腑多因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。四支不得禀水谷，日以益衰，阴道不利，筋骨肌肉无气以生，故不用焉。”此讲脾胃行气于三阴三阳，又言筋骨肌肉之水谷气依赖于脾胃。
人体营卫气血的生成及正常的运行依赖中焦。六淫之邪伤人的基础是脾胃虚弱。脾胃不虚，则邪不能侵，邪侵亦不能潜伏。在临证过程中发现，免疫病患者在发病前、发病中其中焦不运是必备的条件。
②伏邪存焉
《内经》言：冬伤于寒，春必病温。伏邪是许多疑难大症的发病机制，在免疫系统疾病中尤占主要位置。
风寒湿邪侵袭人体，本气不虚者，机体祛邪之力尚足，多表现为外感表证。邪气从皮毛而入，当从皮毛而解，麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、麻附细辛汤等可用。表证的发热咳嗽喷嚏等症状具有外散之势，切不可轻易见热用凉，当因其势而利民之，否则邪陷于里，损伤正气。病从三阳入三阴。小儿常见太阴证（西医所谓的肠系膜淋巴结炎），老年人常见少阴证（诱发心脏病，呼吸功能衰竭）。中西医不恰当的治疗是伏邪形成的主要机制。
本气虚者，邪初在表，正虚无力驱邪外出而入于经络，内舍脏腑，伏于血气，形成“伤风不醒变成痨”的格局。治疗应该“扶正达邪、助阳透邪”，甚至“但扶正其，听邪自去”，用人参败毒散、小青龙汤、四逆汤、麻黄附子细辛汤、乌头汤等加味。此类证不能用白虎汤、银翘散等剂，麻黄汤、桂枝汤等汗法也不能单独运用，必加补气、补阳之剂，否则容易大汗亡阳，寒邪不去。
③伏邪既存，正气必攻
正邪不两立，人有一息尚存，正气必然去破邪。正气足时有类表征的祛邪表现；正气虚不能一鼓作气而驱邪外出时，正气消耗后偃旗息鼓，伏邪继续隐匿，免疫系统疾病在春季加重，恰是人体借天地生发之大势，驱邪外散的表现。春曰发陈，亦发陈病也。正邪之间的拉锯战因正始终不能完全胜邪而形成，导致了反复发作缠绵不愈的临床表现。
治疗上，以扶正为主，固本培元或附子理中汤，或补中益气汤、补血汤、建中汤、桂附地黄汤等。正气充足时，临床定有祛邪反应。如皮疹、关节疼痛加重、关节肿等，此时可在扶正基础上加川乌、细辛、附子、吴萸、麻黄、桂枝、葛根等温开温通之品。有络病表现亦可用蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕等虫类通络。瘀血表现者加乳香没药活血化瘀之属，代表方为加减乌龙汤。外散之机欲停可已现虚象，如纳呆、便溏、汗多、乏力，脉有空浮象时，停上述温运药，再回扶正之途。如此反复几次，伏邪有望透发彻底，即告病愈。这阶段治疗当拳拳以元气为念，正气足则攻，正气弱则补，或寓攻于补。
④正气攻邪，必伤正气
正邪相争阶段，若仅见邪实，专事破邪，或恣用寒凉以减症状，加上伏邪一刻不停地消耗正气，易使元气窍乏，造成元阳浮越的危侯。若出现下肢冰冷或浮肿，上实下虚，上假热下真寒，面如红妆，气升而不降等证，不能祛邪，不能扶正，急敛正气，用四逆汤、破格救心汤、四逆加人参汤、引火汤、潜阳封髓汤等。待下焦有根，元气归宅，再扶正托透交替进行。
总结：
①难症痼疾，师法仲景
免疫系统疾病的过程虽然强调阳气、寒邪，三阴证，但六经病证均可在不同时期出现，出现哪经病证就按照哪经用方。若体不虚，邪气盛表现出太阳证风湿热痹者用人参白虎汤加味；病从三阴到三阳出现了阳明腑证和少阳证的用承气汤和小柴胡汤加味等。不能仅执一方一法，而应明了疾病的来龙去脉，按六经辨证施治。
②免疫系统疾病出现热象
当分析热证的真假虚实。若是外感湿邪，外束肌表，内阻经络之发热，当以汗解。若是正邪交争，郁阻气机升降出入则应温通，通则郁解，郁去热清。若是元气浮越之真寒假热，当亟破阴寒，敛固元气。寒去阳回则热去。见热用寒，必伤元气，而致病由轻而重。
顺着四圣心源的顺序往下讲，以前讲到癫狂根源，这节课主要讲咳嗽根源，因为咳嗽是生活和临床中常见的疾病，而现下医院对咳嗽的治疗存在着很多误区，过去俗话讲咳嗽难医，这一说法源于温病学派占主导时不顾及中土斡旋所导致的一些慢性疾病难以恢复的现象。
首先就咳嗽的名词解释一下，古人说有痰之谓嗽，无痰之谓咳，这点说法是不正确的，不全面的，因为没有哪个咳嗽是没有痰的，没有痰的咳嗽不叫咳嗽，所谓的干咳是因为“太阳不能引精”，痰浊闭在肺里面，所以说干咳在外感病中是比较重的，所谓的咳嗽是肺胃不降，肺胃之气淤浊而不降，气机该宣达不得宣达，导致气机冲撞，产生咳嗽。
大家看原文“咳嗽者，肺胃之病也。胃土右转，肺金顺下，雾气降洒，津液流通，是以无痰，呼吸安静，上下无阻，是以不嗽。胃土上逆，肺无降路，雾气湮塞，故痰涎淫生，呼吸壅碍，则咳嗽发作。其多发于秋冬者，风寒外闭，里气愈郁故也。”“而胃土之所以不降，全缘阳明之阳虚。太阴以己土而生湿，阳明从庚金而化燥，燥敌其湿，则胃降而脾升，湿夺其燥，则脾陷而胃逆，以燥为阳而湿为阴，阳性运而阴性滞，理自然也。”“《素问 咳论》：其寒饮食入胃，从肺脉上至也于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。是咳嗽之证，因于胃逆而肺寒，故仲景治咳，必用干姜，细辛。
”大家看，“其寒饮食入胃，从肺脉上至也于肺则肺寒”，现在时下里的很多人，一提到咳嗽，就要吃梨，吃水果，吃清肺的，上火要吃寒凉的，在北京这个地方尤其这样，牛黄清心，牛黄清肺，牛黄清胃，同仁堂这个牛黄系列是害人不浅啊，大家吃着舒服掩耳盗铃，所以说这种危害比较难防范。“其燥热为嗽者，金燥而火炎也。手阳明以燥金主令，燥气旺则手太阴化气于庚金而不化气于湿土，一当胃逆胆升，刑以相火，则壅嗽生焉。然上虽燥热，而下则依旧湿寒也。盖肺胃顺降，则相火蛰藏而下温，肺胃逆升，则相火浮动而上热，上热则下寒，以其火生而不降也。缘足太阴之湿盛，则辛金从令而化湿，是生湿嗽，手阳明之燥盛，则戊土从令而化燥，是生燥咳，燥则上热，湿则下寒。究之湿为本而燥为标，寒为原而热为委，悟先圣咳嗽之义，自得之矣。”
黄元御先生关于咳嗽的这段论述，已经讲得非常明确了，我只是在关键的地方强调一下，大家看一下用方，姜苓五味细辛汤，这个方子是从《金匮》苓甘五味姜辛汤化裁来的。这个方子立法很好，但是临床中如果用这个方子治疗咳嗽，效果不见得很好，我们知道，临床中的咳嗽多见内伤于饮食，寒饮食入胃，又外感风寒，外内合邪，导致的咳嗽。对于刚开始外感风寒的急症，风寒束于肌表，多用小青龙汤或是桂枝汤的加减，小青龙汤是一种麻黄汤的变法，而桂枝汤的变法，用的是桂枝加厚朴杏子汤，或者以前三七生用的桂枝二陈汤，这个是桂枝汤的变法，针对的病人平时肺胃不降，层次要深一些。一种是外感风寒，内有寒饮食入胃，而脾胃的功能还行，并不是中土虚弱不能化寒湿，所以用到的小青龙汤中没有加茯苓，而对于桂枝二陈汤和桂枝加厚朴杏子汤，这种化裁的时候要考虑加茯苓，因为这时肺胃之气肯定虚弱，不是以外感为主的。而这两个方子之后呢，就要考虑脾肺虚这个本源的问题，考虑黄芽汤加减，很多咳嗽用黄芽汤就能治好，而不需要用这些补气耗气的药。如果光清其肺，没有顾及到中土的湿，对于上焦燥热这种情况，川贝母枇杷汤刚开始管用，喝着喝着就不管用了。因为中湿体现出来了，中越湿上越燥，而且还有下寒，下寒一动，就会导致中焦寒湿很盛，气机郁而不达，这时候根据病人的体质和外界时令的特点，肝木升达，肝气旺的时候，就会产生木火上乘的现象，根据这种情况，我们一定要看中土是否从湿化，如果中土有湿化，必须要化湿，这时上焦还偏燥，中焦可以用茯苓干姜，上焦还可以用石膏麦冬，但是一定要以中土为本，如果中土寒湿明显的话，上焦再热也不要管，因为上燥是肺胃逆升，之所以逆升是因为下寒，这股阴浊之气不得敛降，阴浊之气不得敛降是因为阳明之气虚了而不化燥，用药就是让阳明气燥化，湿气消散，太阴升，阳明降，燥气自然下潜。我说这些虽然简单，但实际临床应用的时候，就会出现很多问题，这就需要大家从临床上一点一点领悟出来。大家可以根据咳嗽这个病提些问题。过去清朝民国的时候，诸病易治，咳嗽难医，因为治疗总针对上焦的燥，上焦的肝胆郁热，没有注重下焦的寒湿，肯定是治不好的，只看到标，没看到本，这样治咳嗽，开始有效，终必无效。
咳嗽的治疗，对于冬春季的严重外感，建议大家以小青龙汤为主，这时候病人有恶寒发热，咳喘。当然，如果病人有虚喘，元真之气不得敛了，这时用炙麻黄，甚至不用，就像小青龙汤加减法里的，“若喘，去麻黄加杏仁”，这时肺的元真之气不足了，适当加生芪，至于说蛤蚧虫草之类的，记住，这些东西只是暂用的，绝对不能久用，像北京的小儿王，给小孩用点虫草，照样喘，肾气都快掏空了，号称是北京的首席儿科专家已经沦落到卖虫草的地步了。大家今天学了黄元御的这套方法，深入去体会，至少治咳嗽就比小儿王强。
那么，是否有真正的阴虚燥热的咳嗽呢？有，但是现在人肥甘厚味吃得都多，胃阴匮乏的就比较少。在临床上石斛，沙参，麦冬，白芍，当归润肺胃，这些药可以用，但一定要中土成燥化。像石膏这个药，其实寒性不是很甚，石膏，辛，微寒，在上焦燥热盛的情况下，病人口渴喜饮，可以适当用一些。我在临床上，光口渴还不行，还要喜冷饮，喜冷饮不一定就是阳明燥化，还可能是胆火上逆，有些病人喜欢吃凉的，吃了凉的暂时舒服，但过了一会还是不舒服，所以要把握这个度，要问清楚。如果大家在把脉上没有很好的体会，在问诊上就需要弥补它，问清了再回到脉上去体会。现在小青龙加石膏的情况少了， 一般都是小青龙加附子。对于很瘦的人，得病以后由于阴分不足马上就化燥热，这时候可以适当加一点沙参，麦冬，石斛，养一下肺胃之阴。看一下痰液稀不稀，诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒，如果痰稀，还是有寒，身体羸弱的话，又要避免过于温燥的药，麻黄，桂枝，茯苓，干姜都要少用，怎么用，减量用，平常人吃的药量，他吃一半。
大海说，鱼炖虫草针对小儿干咳效果很好，机理尚不清楚。这个我也不好说，单从虫草来说，虫草是补肺肾之津的，虫草性温，对久病虚损的病人来说，确实有很好的用处，但是它激发肺肾的精气，吃久了以后，像我见到的小孩，双尺脉微，吃了两年的虫草会是这种脉象，这就是所谓的皇宫贵族越吃补品的人，体质越差，关于这个方子，对于久虚的人可以一试，但是一般的咳嗽不必这么用吧，我认为，因为对于一般的成人，七情内扰，五脏的精气容易亏乏，对于小儿，他的五脏元真之气还没有亏损，所以主要还是气化为主，在临床上把握住肺胃要降，肝脾要和升，咳嗽就会缓解。对于久咳的小孩，体质已经弱了，这时候就像一个家庭，一个国家一样，虚弱下来了，这个时候要开源节流，开源是开脾胃生化之源，节流是节肝木盗泄之流，这时候一定要记住，在临床上要以生芪为主，而不用桂枝,有时候还要用白芍敛肝，让肝木生发之气柔和下来，让肝脾配合着一块儿往上升，而不是单独地升肝，这样肝木之气柔缓了以后，肾水才能渐渐充沛起来。因为水木是一种子母的关系，木气升达要靠水，要吸收水分，像根一样，木气升达必需要肾中精气先升达，木气升达多了以后，肾中元气肯定亏，肝木升达之气相对弱一些，肾水收藏之气就相对多，所以对于久病虚弱，肾水收藏不足的情况下，这时肝木要抑，只抑不补，这个方法适用了以后，肾精就可以渐渐充沛，而不需要补肾精的种种药物，当然，适当用一些肉苁蓉、巴戟天这些引经药，也可以达到很好的效果。所以大家在学了黄元御这个学说以后，桂枝的使用要有所节制，生气的萌发要靠和养，靠虚静，过用这些姜桂温燥之品，燥伤肝的和气，就会反客为主。对于我们人来说，药是客，本来元气虚弱不自守的时候，药物客气应该去帮助它，而不是注重它的浮散，所以过去慎柔五书中讲到，这种病人药量要轻，煮的时间要久，多取其味，少取其气，第一第二煎都可以不要，只喝第三第四煎，煎到第五次清如水时也行。
大漠孤烟问鼻炎的治法，鼻炎也是个慢性病了，鼻炎大都是过敏性鼻炎，受到寒热刺激影响，还有一定的时间性，我们中医看呢，鼻炎是上焦有寒湿的郁结，这点是毋庸置疑的，无论是虚实，总归是阳虚，阳气郁阻而导致寒湿郁结在上不得开达，每遇到一气旺的时候，就会出现打喷嚏，流鼻涕等寒湿外露的现象，在临床上这时用姜桂汤效果是很好的，一般是桂枝30g、生姜50g这样用，可以鼓舞一身之气，把一身之气宣达开，病人就霍然而愈了。但是，这个病根原在于脾胃阳虚，水寒土湿，中焦寒湿不化，有时候还涉及到中气不足，如果肺胃之气本来就不足，这时再用姜桂汤去耗伐肺胃之气，刚开始会有点效，然后马上就没效了，还有可能一上来就没效。这是用热药的情况，还有用寒药的，有人治鼻炎一上来用霍胆丸，甚至直接用泄肝的药，像龙胆泻肝汤，凉膈散之类的，也会有效，因为阳气郁遏，像有外敌侵扰过来以后，自身阳气亏虚到一定程度，就要正邪交争，用寒凉药把正气消伐掉了，打喷嚏，流鼻涕等外在症状好了，用凉药就是这个道理，但是时间久了，土湿木陷这种现象就会发生。所以治鼻炎就要分清，如果病人寒湿很盛，素来体质还行，壅滞重，直接用姜桂汤，加大温阳开寒的力度，另外再佐助白芍之类的，降胆胃之逆，所以应运而生的就是柴胡桂枝干姜汤，柴胡桂枝干姜汤治疗很多鼻炎上就有很好的效果，柴胡桂枝干姜汤这个方子同样没有扶土的药，所以有些病人就加黄芪，党参，像黄芽汤的意思来治疗，还有两种药非常重要，就是黄芩，天花粉，清上焦火热，阳明火上逆，导致打喷嚏，流鼻涕，下面还是寒湿，还要用姜桂。这个鼻炎呢，用黄元御的理论去解释是没有任何问题的，关键是要考虑到如何去治，黄芽汤不是治鼻炎的，在黄芽汤的基础上要考虑到左路肝脾要升，右路胆肺胃要降，这就是一个大方子，为什么有的人开方子都很大，就是因为现代人得病都很复杂，不是那么单一的。 有人问书什么时候写好，大概还需要一段日子吧。
问：慢性咽炎久治不愈，有恶寒怕风的症状，上热下寒，要怎么办。
中医讲的喉痹在临床上对应着咽炎，扁桃体炎这些，上热下寒，可以参照乌梅丸这个方义来治疗，上热不妨加芩连，下寒加姜附。
问：咳嗽，胸闷重，呼吸喘不畅，痰不易咳出。 有痰咳嗽秽浊的东西不能吃，以吃清淡为主，痰不易咳出，说明这个肺气不宣已经非常明显了，可以说个方子，人参败毒散（人参，甘草，茯苓，川芎，羌活，独活，柴胡，前胡，枳壳，桔梗），幼幼集成拿它来治咳嗽，里面用了七八味药吧，全都是宣肺的，为什么咳嗽呢，肺气郁，这点非常重要，呼吸不畅，痰不易出，肺气都不能宣了，这时候麻黄，苏叶，羌活独活，前胡，这些都可以，宣肺的药力量要足够，要不然肺气不宣了，不宣则不降。我建议可以先用小青龙。如果吃肉太多了导致肺胃淤滞而不降，要加降肺气的药，小青龙光用半夏还不够。