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ARNI兼顾降压与肾脏保护，助力临床达到CKD合并高血压患者的治疗目标。
2021年肾达人Renal-慢性肾病（CKD）高血压青年肾科医生演讲秀项目（以下简称“肾达人”）由中关村肾病血液净化创新联盟发起，其首个环节“拜师学艺”于2月开始，到4月圆满落下帷幕。
通过全国80场小班教学，共有上千名肾达人学员积极参与。课程内容不仅就CKD患者的高血压管理进行了深度交流，还分享了病例幻灯制作与病例演讲的技巧。在我国CKD 3-4期患者中，高血压患病率超过80%，而在CKD 4-5期患者中，高血压患病率更是达到了97.5%，可见CKD与高血压共病率之高。更令人担忧的是，高血压是促进CKD进展的高危因素。高血压持续损害肾功能，引起靶器官损害，使蛋白尿加重、肾小球滤过率（eGFR）降低、肌酐升高，从而导致CKD进展为终末期肾病（ESRD）的风险也不断增加。那么临床应如何应对相互促进的CKD与高血压，以延缓CKD进展为ESRD、改善患者预后呢？今年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）已明确指出：CKD患者收缩压降低至＜120 mmHg有利于改善其心血管、肾脏、认知以及死亡结局。然而CKD患者的高血压治疗却困难重重。钙通道阻滞剂（CCB）、肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）等传统降压药物固然能起到降压作用，却仍有较高的残余风险。其中CCB缺乏独立于降压之外的心肾保护作用，而经典药物RASi虽可一定程度降低心肾事件发生率，其不良反应却导致肾脏保护作用受限，因此CKD 3-4期患者需慎用RASi。由以上药物治疗现状可见，对CKD 3-4期患者的治疗而言，兼顾强效降压和肾脏保护尤为重要，这也成为了目前CKD合并高血压的治疗目标。临床亟需打破瓶颈、满足这一治疗需求的新型药物，而血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）正是在这一背景下诞生。ARNI类药物具有独特的双通道作用机制，既能抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），也能增强利钠肽系统。传统五大类降压药物治疗均聚焦抑制升压机制，而ARNI可以通过增强降压系统，实现血压管理，从机制上即超越了传统药物。沙库巴曲缬沙坦作为目前唯一上市的ARNI类药物，其临床疗效得到了诸多循证证据的支持。早在2010年，沙库巴曲缬沙坦的首项降压研究即发表于The Lancet。其结果显示，沙库巴曲缬沙坦能剂量依赖性降低患者血压，且效果优于RASi（缬沙坦）：在最高剂量下，相比于缬沙坦，沙库巴曲缬沙坦分别多降低平均坐位收缩压（msSBP）和平均坐位舒张压（msDBP）6.1 mmHg和2.7 mmHg。
图1 不同治疗组msSBP的变化情况（LCZ696：沙库巴曲缬沙坦）
图2 不同治疗组msDBP的变化情况（LCZ696：沙库巴曲缬沙坦）沙库巴曲缬沙坦的强效降压作用早已被证实，那么其在合并CKD患者中的疗效与安全性又如何呢？2015年一项研究探讨了沙库巴曲缬沙坦在伴肾功能不全的日本高血压患者中的疗效和安全性，结果显示：沙库巴曲缬沙坦在高血压合并肾功能不全患者中能有效降低血压（8周时msSBP和msDBP分别降低20.7 mmHg和8.4 mmHg），平均尿白蛋白/肌酐比（uACR）降低15.1%，且总体安全性、耐受性良好，患者肾功能没有下降。
图3 沙库巴曲缬沙坦治疗后msDBP与msSBP自基线的平均变化以上研究已证实沙库巴曲缬沙坦降压疗效优于RASi，且在合并CKD患者中同样能快速降压，安全性与耐受性均良好。不仅如此，ARNI在肾功能保护方面也有卓越的表现。与单通道降压的RASi相比，具有双重机制的ARNI既扩张出球小动脉，也扩张入球小动脉，更能平衡肾血流、改善eGFR，因此在用于CKD 3-4期患者的降压治疗时，具有更好的肾功能保护作用。
临床研究也证实，在CKD合并高血压患者中，沙库巴曲缬沙坦不仅降压疗效优于RASi，其肾功能保护作用也优于RASi。2018年UK HARP-III研究对比了沙库巴曲缬沙坦与RASi（厄贝沙坦）对CKD患者的影响。其结果显示：沙库巴曲缬沙坦治疗可降低uACR达52%，较厄贝沙坦进一步降低9%，且平均收缩压和舒张压均显著下降。
图5 沙库巴曲缬沙坦与厄贝沙坦对CKD患者uACR的影响沙库巴曲缬沙坦可在强效降压的同时保护肾功能，或将成为达到CKD合并高血压治疗目标的一大助力，也将有利于肾脏事件链的全程管理，改善患者预后。《2020中国动态血压监测指南》中，ARNI首次获得推荐作为新型降压药物用于夜间高血压的治疗。作为第六大类降压药，沙库巴曲缬沙坦高血压适应症今年有望在中国正式获批，为中国高血压患者带来福音。
