伤寒六经求真(十八)

第五编  第二章伤寒阳性过程的合并病
 1.“二阳并病，太阳初得病时发其汗，汗先出不撤，因转属阳明，续自汗出，不恶寒；若太阳证不罢者，不可下，下之为逆。——如此可小发其汗，设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之，熏之。若发汗不撤，不得言阳气怫郁不得越。当汗不汗，其人烦躁，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得。其人短气。但坐以汗出不撤故也。更发汗则愈。何以知汗撤？以脉涩故知也。”
此条自“下之为逆”以上是仲景原文，“如此可小发其汗”以下是后人注语误入正文。本条说太阳传变阳明的表现是太阳证结束阳明证出现。因阳明病的证状特征是发热恶热濈濈然汗出，而太阳病的特征是发热恶寒。若阳明病之发热汗出而渴、太阳证之恶寒不结束是太阳与阳明并病。太阳与阳明并病，因太阳病势向表，当汗解，若仅据阳明证而用下法则违反因势利导的治疗原则而造成坏病。太阳阳明并病先表后里，即先解太阳之表后治阳明里病。原文中说“汗先出不撤”是太阳过程中发汗汗出不撤，继续自汗出。不撤，并非不彻底之意，若以为汗出不彻底而更发汗必导致大便硬、谵语。
如何知道“如此可小发其汗”以下为后人注语呢？首先是此人主张“小发其汗”，并且要以火熏之法，众所周知，伤寒从无火熏治法。并且仲景数举火造成的坏病，何可二阳并病用火逼汗！二阳并病仲景本有治法，为“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”太阳传变阳明的机理是以内因为根据的，并不是因初得病时发其汗。此注者不解此义，却说：但坐以汗出不彻，同时要更发汗。涩脉的病机为血少气衰，决不可发汗而夺其血。看此类错误浅显，所以一看而知是出于浅人之手。
2.“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”
此条为太阳与阳明并病。身热多汗因里热之势盛，脉迟乃因汗出过多，此为阳明里热证。发热恶寒是太阳表证未解，表证未解不可下，下之为逆。以桂枝汤先解太阳之表，表解后阳明证若不除，再议治阳明，太阳与阳明并病过程先解太阳。桂枝汤方见太阳篇第三章。
3.“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”
本条是太阳与阳明并病。文首冠以阳明病即赅括胃家实的所有证状，为心烦腹满不大便等。脉浮无汗而喘是太阳证。仲景只说阳明病不举阳明证是省文，只举太阳证而不说太阳病亦是省文。太阳与阳明并病治从太阳，因太阳忌下，所以用解太阳之表的汗法。太阳病有汗病势用桂枝汤解肌，无汗病势用麻黄汤发汗。在太阳与阳明并病中亦是用太阳的汗法。
麻黄汤方见太阳病篇第四章。
4.“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发潮热者，属阳明也，脉实者下之；脉浮虚者，宜发汗；下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。”
本条烦热即发热心烦。汗出则解是自汗出而热解一时，一时之后发热如疟状。如疟则不是疟，疟为先寒后热发作有时，此证寒热无时间规律，自汗出则解，解而又作。如果但发烦热而每日晡时，则完全是阳明病，脉若实（实为长大有力之象）者是里有燥屎，用下法。如果烦热汗出则解，又如疟状，脉浮虚者为太阳与阳明并病，宜发汗，用桂枝汤。仲景对阳明病可下证必脉证相参后决定，总是以谨慎的态度用大承气汤。若病人日晡潮热而脉浮虚，脉浮表明仍有向表解的趋势，是太阳表邪尚未尽解，所以仍以桂枝解肌以治太阳。虚脉为浮而软的体象，有血虚的征象，所以宜用桂枝汤温通血脉解肌法，先治太阳未尽之邪，不可用下法。《伤寒论》有“腹满脉虚，复厥者，不可下，此为亡血，下之则死。”
以上四条为太阳与阳明并病之治法：先治太阳，自汗出的用桂枝汤解肌，无汗的用麻黄汤发汗，太阳表解后，有阳明证以阳明法治疗。
5.“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。”
本条太阳与阳明合病是表里同时发生的阳性抗御过程。既言太阳阳明合病，必有发热恶寒脉浮之表证与胃家实之里证，文中所言“必自下利”即是胃肠的阳性病理过程，即是胃家实的病理表现。发热恶寒脉浮自下利乃太阳阳明合病证状特征。不可偏执胃家实只是不大便或大便硬去狭隘地理解胃家实的含义。胃家实应赅括胃肠的一切功能亢进、代谢增高的阳性抗御反应，《伤寒论》中有“自利清水”的大承气汤可资证明。同时瓜蒂散证、白虎汤证都是胃家实表现，都不是不大便或大便硬的证状。正因为是太阳与阳明合病，自然不同于太阳阳明先后并病。尽管合病与并病在治疗上无原则性的区别，但都有同时发病与先后发病之分，在六经辩证中各具一格。
所谓自下利是胃肠的抗御反应自发下利。下利发热而渴是的胃肠的阳性病理过程，若有恶寒脉浮是太阳阳明合病。太阳发热恶寒无汗之表证当以汗解，下利发热而渴当清里热，但清里热则表邪无出路，所以在治疗上仍以太阳为主。脉浮发热恶寒无汗当以麻黄汤取汗解，加葛根通行津液以止渴，利二便以治阳明里热下利，唯葛根能止热利兼解表。葛根汤乃太阳阶段的解表发汗剂。太阳与阳明合病下利用葛根汤，也是以太阳为主、阳明为从的治疗原则。若发热不恶寒，自利而渴的不是太阳阳明合病，不可用葛根汤发汗，乃葛根芩连汤证。
6.“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”
本条太阳阳明合病亦有脉浮发热恶寒之表证兼有渴而呕吐腹满之里证。太阳病有“体痛呕逆”，少阳病有“呕而发热”，为何本条不下利而呕者即是阳明呢？盖太阳之呕脉浮而紧，少阳之呕脉弦细，阳明之呕腹满而渴。所以仲景说“渴而饮水呕者，柴胡不中与之也”。上条是表里合邪下利，此条是表里合邪而呕吐，无论下利或呕吐都是肠胃的阳性抗御反应。呕吐一证有胃肠结热上迫而为呕吐，属于阳明证，如本条之呕。若胃肠热结身热多汗伤津而大便硬，或胃肠热结津液下注而为下利，或为本条胃肠热结上迫而呕吐，俱是胃肠的阳性抗御反应。本条太阳阳明合病因有脉浮发热恶寒无汗之表证，所以用麻黄桂枝发汗葛根利二便生津止渴，加半夏以降逆止呕。
葛根加半夏汤方即葛根汤方中加半夏99毫升，煮服法同。葛根汤方见太阳篇。
7.“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”
本条合病亦是有脉浮发热恶寒无汗而喘之表证，复有腹满之里证。文中说胸满不说腹满是仲景的文法如此，因条文之首已言阳明病，又说胸满自是腹满累及于胸，说胸满不说腹满以示不可下之意。指出阳明病更说胸满，而腹满在所必然。因腹满在临床中一看可知，而胸满为自觉，临床中可问而知之不可察而知之，所以指出胸满而腹满自明。本条合病也是以解太阳无汗之表为主，以麻黄汤发汗。
以上太阳与阳明合病三条。此三条须合看，共有脉浮发热恶寒无汗之表证，一为腹满自下利，一为腹满而呕，一为腹满而喘。在治疗上皆以太阳为主，阳明为从，亦如并病之治法。仲景之文必须合看方可见其全面，若分看则见其偏，所谓互文见义。三条合病须合看，四条并病须合看，太阳无汗病势须合看，六经各条须合看，一部《伤寒论》须合看。仲景文字多用互相发明的写作方法，对任何一条孤立的解释，势必死于句下，不可能阐发出其真意，往昔注家吃此亏的甚多。
8.“太阳与少阳并病，头项强疼，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语，脉弦；五日谵语不止，当刺期门。”
此条是太阳少阳并病的禁法。然太阳病用汗法，而少阳则禁汗，所以太阳少阳并病从少阳治，仲景特书此条以告诫不可发汗。文中头项强疼为太阳证，眩冒为少阳证。时如结胸即不是结胸，若真为结胸是不会时有时无的，此证是少阳之胸满。太阳与少阳并病本有柴胡桂枝汤之治法，本条只出刺法而不言主方是避免重复，重点是告诫不可发汗。所谓发汗是指用麻黄汤、葛根汤及大青龙汤等方药。太阳与少阳并病若误发汗必亡津液而转属阳明而谵语。脉弦表示少阳病的进一步发展。文中说刺法的大椎第一间即百劳穴，刺百劳以泻胸中之热，刺肺俞以泻太阳，刺肝俞以泻少阳。期门为肝募穴，刺期门亦泻少阳。
9.“太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎第一间，肺俞、肝俞，慎勿下之。”
上条言太阳少阳并病不可发汗，此条言太阳少阳并病不可下，总因少阳禁汗、禁下一再叮嘱，唯恐因有太阳表证而误发汗，又唯恐因有心下痞硬而用下法。但必须说明，文中言心下痞硬必赅胁满，因文首既示以少阳病，又说“时如结胸心下痞硬”与“心下硬”，就必然有胸胁满。若无胸胁满何以为太阳少阳并病，正因有胸胁满才说“时如结胸”。不可片面理解“心下硬”三字，必须与少阳病合看。要善解仲景文意，不可拘泥字句。
10.“太阳与少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。”
此条承上条而说。上条说太阳少阳并病慎不可下，此条说误下则成结胸的严重后果。因下药对胃肠功能的伤害而造成下利不止，心下硬，而致水浆不能下，邪热内陷而心烦。仲景说：“心下硬满者不可攻之，攻之利不止者死。”又说：“结胸证悉俱，烦躁者亦死。”今误下而成结胸，心下硬而下利不止，致水浆不下而心烦，当是危证无疑，所以仲景特出此一条告诫不可下，又示以严重后果，其用心可知。下法自当慎用，但慎用之意在辩证之准确。
11.“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”
本条是太阳与少阳并病的证与治。发热恶寒、肢节烦疼是太阳病，呕而发热为少阳证。“心下支结”是心下部自觉有物支撑结聚烦满不舒，轻于心下痞硬，亦略同于胸胁支满。“外证未去者”指有少阳证出现而发热恶寒不去，是为太阳与少阳并病，以柴胡桂枝汤主治。柴胡桂枝汤取柴胡汤与桂枝汤各半，以和少阳兼解太阳之表的双解法。这是太阳与少阳并病的一个特殊方法。
“柴胡桂枝汤方：
柴胡56克 黄芩21克 人参21克 甘草14克
半夏50毫升 芍药21克 桂枝21克 生姜21克 大枣6枚
上九味，以水1400毫升，煮取600毫升，去滓，温服200毫升。”
按：柴胡桂枝汤乃取小柴胡汤与桂枝汤各二分之一相合成方，功在和解少阳兼解太阳之表。
以上四条为太阳少阳并病的理法。禁汗一条，说太阳少阳并病不可发汗，发汗则谵语；禁下两条，说太阳少阳并病不可下，误下则成结胸；治法一条，说太阳少阳并病以柴胡桂枝汤和解少阳兼解太阳之表。
12.“伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”
本条发热呕不能食为少阳过程，若汗出濈濈然是转属阳明，因身热汗出濈濈然是阳明证。身热汗出濈濈然而呕不止为少阳与阳明并病。此条是少阳病并发阳明病的并病发展过程。
13.“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤；上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”
此条是少阳与阳明并病的证治与病解的机理，它说明了少阳与阳明并病治少阳而病解的病理机制。文中胁下硬满发热而呕为少阳证，不大便为阳明证，舌上白苔是里热未成结实，虽不大便但屎未硬，所以与小柴胡汤而不用大柴胡汤或柴胡加芒硝汤。少阳病禁下，误下则成结胸，所以少阳与阳明并病治以少阳为主，但治少阳，上焦气机得通，胃中水谷津液下输，胃气平和，大便得下，熏肤充身泽毛汗出而病解。这是少阳与阳明并病治少阳而少阳与阳明证悉解的机理。
14.“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”
本条中潮热即日晡所发热，是阳明证。大便溏证明潮热并非燥屎。小便自可表明里热不很甚。胸胁满是少阳证，胸胁满不去是说病属阳明阶段而少阳证未去，自然是少阳与阳明并病过程。因潮热，而且屎不燥不硬，所以但与小柴胡汤和解少阳，三焦气机通利，津液输布，胃气平和则热即解。上条是少阳与阳明并病不大便，本条是少阳与阳明并病潮热大便溏，病机相同，治法亦相同。
15.“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利；此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也；潮热者实也，先宜服小柴胡汤，后以柴胡加芒硝汤主之。”
本条胸胁满而呕是少阳证，日晡潮热是阳明证，此为少阳与阳明并病。潮热是大便燥结的证候，当不大便，今微利，可疑。但知曾用丸药下之，而丸药不能泻其热，亦不能下其燥屎，只能使其微利。因燥屎不得下，所以胃家实热不能解，潮热不去这不是正确的治法。潮热者，乃有燥结实热，应先以小柴胡汤调和少阳气机，待气机得通、津液得下则胃气因和，如潮热不解，再以柴胡加芒硝汤主之，因芒硝润燥软坚以通肠中燥结。总因少阳禁下，所以少阳阳明并病过程必先少阳而后阳明，用和下法，柴胡加芒硝汤主之。
“柴胡加芒硝汤方：
柴胡38克 黄芩14克 人参14克 甘草14克
生姜14克 半夏12克 大枣4枚 芒硝28克
上八味，以水800毫升，煮取400毫升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服，不解，更作。”
16.“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”
此条发热而呕是少阳证，发热汗出不解呕吐痞硬下利为里热证，乃少阳与阳明并病，用大柴胡汤和解少阳兼下里热，参看少阳病篇第三章第13条。
17.“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头汗出者，大陷胸汤主之。”
此条热结在里复往来寒热自是少阳与阳明并病。热结在里指身热汗出腹满不大便。如何知道此条有身热腹满不大便？从热结在里而知，所以用大柴胡汤。从但头汗出而身无大热，胸腹满而硬疼，为大结胸证，以大陷胸汤主之。热结在里复往来寒热是少阳阳明并病，以和下法。参看少阳篇第三章第12条。
18.“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之愈。”
本条太阳病经过十余日不是已过太阳经十余日，而是太阳病经过十余日。初得太阳病十余日以来曾二三下之，后四五日柴胡证仍在，则是未因误下而转为坏病，仍以小柴胡汤治疗，这是太阳传变少阳过程，可见二三下之是在太阳与少阳阶段。若呕不止是少阳证未解，心下急为心下痞满急迫，为里热证，郁郁微烦即发热心烦。此为少阳与阳明并病，以柴胡调和气机，以大黄、枳实清里热消痞急，用大柴胡汤和下法。参看少阳病篇第三章第11条。大柴胡汤方见少阳病篇第三章第13条后。
以上七条是少阳与阳明并病的理法。少阳病传变阳明少阳证未去的是少阳阳明并病。少阳阳明并病里热不甚的以小柴胡汤；有硬便燥屎的用柴胡芒硝汤；有热结在里的用大柴胡汤；总以少阳为主，兼治阳明，以和下法。
19.“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之则腹满小便难也。”
此条是三阳合病过程。阳明中风赅括伤寒阳性过程，口苦咽干为少阳证，腹满微喘为阳明证，发热恶寒脉浮而紧为太阳证，此乃太阳少阳阳明合病。因太阳宜汗解而禁下，阳明宜下而忌汗，少阳禁汗禁下而宜和解，所以虽有腹满而喘亦不可下。若下之，伤害少阳气机而胃肠功能失调，水谷运化不利则腹满不能去，津液不下则小便难。此条为三阳合病禁下的法则。
20.“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”
此条为三阳合病过程。身热恶风颈项强是太阳证，胁下满是少阳证，手足温而渴是阳明证。发热恶寒颈强疼宜汗解，胸胁满宜和解，身热而渴当清里热。但少阳禁汗下，虽有太阳之表证不可用麻黄汤发汗，虽有发热而渴不可用白虎汤清里，况仲景又有表不解不可用白虎汤的禁诫，只宜以小柴胡汤治疗。按此条证当以小柴胡汤去半夏加葛根56克。
21.“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者——此为阳微结，必有表复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微结，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗。今头汗出，故知非少阴也。——可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”
此条应自“伤寒五六日……脉细者”与“可与小柴胡汤……”连续。自“此为阳微结”至“故知非少阴也”是后人注语误入正文的。参看少阳病篇第一章与第三章第6条。文中“头汗出，微恶寒”是太阳病，“脉细”，“不欲食”是少阳证，“心下满，大便硬”是阳明证。此是少阳兼表证与里证的三阳合病过程。三阳合病治少阳，与小柴胡汤。如不能完全了解，可通便得屎而解。
以上三条为三阳合病过程。三阳合病禁下一条，合病证治两条，以少阳为主，与小柴胡汤。
22.“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲睡眠，目合则汗。”
此条虽冠以三阳合病之名，但并无三阳合病的证状，不能作三阳合病的理法。从上述三阳合病过程看，三阳合病不必脉象浮大，或浮紧，或细，并无定型。“但欲睡眠”与“目合则汗”也并不是三阳合病的病理特征。尤其不能作为三阳合病的必然证状。本条当是别派医家的言论，应删。“目合则汗”乃盗汗。
23.“太阳与少阳并病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”
此条亦是但有并病之名而无并病之实。太阳与少阳并病如柴胡桂枝汤证，必有太阳之表证与少阳气机调节失调证，如此条阳性下利乃胃肠的阳性过程，与太阳少阳无关。虽呕为少阳证之一，但所谓“若呕者”，乃或有或无之证，不能认为是少阳，况黄芩汤是治热利腹疼的方剂，既不能解太阳之表，又不能和少阳之气机，所以本条无论在病理上或脉证上方药上都与太阳、少阳不相关。在《金匮要略·呕吐哕下利病篇》有“干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之”一条，与本条内容相同，可能是杂病篡改误入伤寒。黄芩汤证为所常见之病，初病发热下利腹疼，或有呕吐证。这本为原发性肠胃炎，或因有发热或呕而加以太阳少阳并病之名而误入伤寒亦未可知。但下利发热或呕并非由太阳病传变而来，所以应是杂病过程，不属伤寒六经范畴。
“黄芩汤方：
黄芩42克 芍药28克 甘草28克 大枣12枚
上四味，以水2000毫升，煮取600毫升，去滓，温服200毫升，日再夜一服。”
“黄芩汤中加半夏生姜汤方：
即于黄芩汤中加半夏99毫升、生姜42克，煎服如黄芩汤法。”
按：黄芩苦寒，治诸热黄疸，肠澼泻利。据实验，黄芩对多种细菌有抑制作用，与黄连相似。据实验白芍有抑制中枢性疼痛和脊髓性反射弧兴奋的作用。甘草有镇静、抑制末梢性之肌肉痉挛，以及痉挛引起的疼痛。黄芩清热止利，芍药甘草止腹疼下重，乃治热利腹痛的方剂。若下利腹痛而呕吐的加半夏、生姜以止呕降逆。本条文原为杂病，方为杂病之方，无关伤害。
24.“阳明少阳合病，必下利——其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也——脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”
此条“阳明与少阳合病，必下利”接“脉滑而数……”连续。“其脉不负”以下二十字是注语。文首虽冠以有合病之名，按其证与治法皆不合阳明少阳合病的理法。其注语是以五行生克的理论对本条脉证的解释。它以阳明属土，少阳属木；少阳木不胜，阳明土不负，是不相克，为顺；若少阳之脉胜，则阳明之脉负，有一推，此证见弦直之脉为少阳胜而克土，则阳明为负。然而仲景在《伤寒六经》中并不以五行生克的理论来论证病理。在事实却是与之相反的论述，例如“阳明病谵语直视脉弦者生”（见阳明篇第五章20条）。以五行生克之理而论，阳明属土，见弦为相克贼，而仲景以弦脉为阳性脉，表明机体功能有抗邪能力，所以为可下脉。以此而知注语为别派医家之言论。
按阳明与少阳合病证治的理法，是以少阳为主，阳明为从；里热结实的可用和下法，如大柴胡汤、柴胡加芒硝汤等。而本条说：“脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”病轻药重已不相宜。如有少阳证，大承气汤必不可用。在少阳与阳明合病过程中，即使身热汗出不解不大便的也不过以大柴胡汤和下法，若里热便溏的只以小柴胡汤，有燥屎的也不过柴胡加芒硝汤。若阳明与少阳合病下利有宿食之证用大承气汤峻攻是断然不可的。所以本条虽文首冠以合病之名，并非合病之实，或为杂病篡改而入伤寒。看《金匮·腹满宿食病篇》有“下利，不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”又“脉滑而数者，实也，此有宿食也，下之愈，宜大承气汤”。此两条正与本条内容相同，可能是后世医家不解六经理法，以下利宿食为阳明病，又以不欲食为少阳证，因而加上阳明少阳合病之名而充入《伤寒六经》之中。然而阳明虽为胃肠病位，但都是以生物病原体为病因而引起的伤寒过程，与以宿食下利亦有恶食之证，二者不欲食虽相同，但有病因上的截然区别。阳明、少阳与杂病宿食下利发热不欲食何以区分呢？从病因上区分。何以从病因区分呢？凡阳明或少阳必经由太阳而来，而杂病宿食则不经发热恶寒脉浮头强疼之传变，据此以区分伤寒杂病。伤寒合病之名尽可篡改，但病理却不能伪造。后世注家于此条多顺文穿凿作解，希博者明鉴。