正邪相争话伤寒（50~64）
50．脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。
和上条一样，同是里虚不能发汗。细分起来还是有区别的，上条本来不虚，是用下法以后造成的虚，正气恢复后可以自汗出而解；本条没有用下法就说荣气不足，是营血本来不足，病情比上条深重些。脉浮紧、身疼痛是太阳伤寒的脉证悉具，应该用麻黄汤发汗，但用麻黄汤必须有本钱，营卫充足才行。本证却是脉尺中迟，迟数应该是寸关尺俱见，这里独提尺脉，是为了说明病机的，用尺代表里，代表血，这个迟并不只是指速度，而是血少造成滞涩不利的意思。这时是外有寒盛，内有血亏，如果强发汗，会造成营血更加亏耗。
上条虽然说里虚，只是空间上和表相对的里，说的是一个部位的概念，在层次上还是属于气分，比较表浅，恢复起来也快；本条说的血少，不是部位的概念，因为血和气都是遍布全身的，所以它们在部位上没有差别，只是有层次的差别。血和气比较起来，血的层次深，这里说血少是深层次亏虚了，这种深层次的问题都是天长日久形成的，就象我们说的交情深，不是一天培养出来的；说某人有深度、有内涵，也不是短期内学成的。因此这里的营血不足应该是属于宿病，即使用了一次下法也不会造成这种情况。上条病程短，而且是由误治造成的，正气本不太虚，这样恢复起来就比较容易，有希望自汗出解；本条就不同了，它有营血这种深层次的不足，恢复就要慢一些，所以没有提自汗出的事。这里的身疼痛除了风寒外束以外，也有血少不能荣养的因素。
51．脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。方十七。（用前第五方，法用桂枝汤。）
用麻黄汤的典型脉是浮紧，紧脉说明正邪打的很激烈，并且邪气包围地密不透风，这时要用麻黄汤这样比较强的发汗剂透出去。但交战不会总保持那么激烈，慢慢地会变成对峙状态，这时虽然没有紧象了，邪气的包围并没有撤除，正气想出去还是不行，所以还是要用麻黄汤发散，用桂枝汤调和营卫是不能胜任的。
52．脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。方十八。（用前第五方。）
这里脉象浮而兼数，柯韵伯认为数即是紧，已被不少医家否定。数是以至数而言，紧则突出脉如转索，肯定是不能混为一谈的。数脉一般是表示有热的，为什么这里也用麻黄汤呢？因为热并没有入里，战场仍然在体表。这个表热是因为邪正在体表交争的太剧烈了，浮紧脉也是代表邪正在体表打的很剧烈，这两种脉都有急象。因此浮数与浮紧虽然具体打法不同，却都是急而不缓，用药就要用麻黄汤。
用麻黄汤必须要有证可凭，应该参合其它条文综合考虑。这两条仅仅凭脉就给出治法，显然是不完备的，作者的目的还是以脉象来阐明病机。
53．病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。方十九。（用前第十二方。）
卫气在体表有保卫的作用，它不但能阻止外邪的侵袭，还能防止体内的营气向外泄露。这里的主证为自汗出，同时又没有发热、恶寒等表证，说明这个自汗不是由于外邪吸引造成的，外邪侵犯时会吸引的营气向外跑，形成营气亏虚的阳浮阴弱状态，当然不能称为营气和。本条没有外邪，营气还很沉稳的呆着里面，所以叫营气和。营气虽然和，护卫它的卫气却不严密，自然形成自汗出。治疗要用桂枝强壮卫气，其实道理很简单，就是边防的兵力不够了，用桂枝从后方拨一批兵力来补充。如果卫阳虚的厉害应该可以加附子，附子可以直接提调肾阳来补充卫气。芍药用来收敛并补充已经流失的营气。
已经自汗出了，为什么还要复发其汗呢？是要借着这种发汗法把药力运送到体表。另外，用桂枝汤来补充体表的卫气和营气是我们的一种愿望，怎么能知道药力是不是到位呢，见到汗出我们就知道药力确实从体内到达体表了。还有一层意思是：营卫不和是二者在体表没有正常的协调关系了，而是有些混乱，理顺一个混乱的东西是很麻烦的，不如从头再来。比如一个电脑的系统有些破烂了，这时再通过各种办法进行修补是费力不讨好，重装一下系统其实更省事。服桂枝汤如果不发汗就象派药物到体表去修补去，发汗就象是推翻原来的秩序，完全建立一个新的秩序，把体表的系统重做了一下，所以说复发其汗就能使营卫和。
54．病人脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。方二十。 （用前第十二方。）
这条也有自汗出，不过比上条多出了发热一症。发热汗出既可以是体表的问题，也可以是体内的虚热实热等情况造成的，开头提出病人脏无他病就把问题锁定在了体表，其实它的病理机制和普通的太阳中风基本相同，不同的地方只是间断发作，这是邪气的实力不强，不能持续进攻，只能不时的侵犯。这样就形成了敌暗我明的局面，敌人来一次，我们就形成一次发热汗出，等我们的部队真要开打时，敌人又跑了。虽然危害不大，我们也总是被动挨打，因此张仲景提出了本条的治疗关键：先其时发汗，我们估计敌人快来的时候，提前用药物把兵力调出来准备好，这样邪气来的也不敢动作，只能灰溜溜地逃跑了。在《左传》中有一则很著名的弦高犒师的故事：秦军在孟明等人的率领下，打算偷袭郑国，走到了滑国，正好碰到郑国商人弦高，弦高是做贩牛生意的，得知秦军要偷袭自己的国家时，急中生智，拿出十二头牛送给孟明，说我们郑国的君主知道贵国的军队要来，特地派我送牛来犒劳军士。孟明信以为真，一看郑国已经有准备了，攻打它不会获胜，自己又是劳师以袭远，没有后援，不如回去吧，这样一场偷袭的阴谋就算破灭了。可见战斗中抢占先机，提前准备是非常重要的，这点时机抓住了就可能不战而胜，失去了就可能狼狈不堪，趁着没发作的时候，先喝下桂枝汤，就能把邪气截住，使它不敢入侵。
本条与上条虽然都是卫不和，却是一虚一实。上条是卫气疲惫不堪，不足以护卫营阴，所以根本不发热，用桂枝汤是为了扶正；本条是卫气过强，但这个强不是说卫气很强大，是因为受到了邪气，也就是邪气盛为实的意思，所以会有发热，用桂枝汤是为了祛邪。
55．伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。方二十一。（用前第五方。）
很多医家对本条提出质疑，已经衄血了，再用麻黄汤，不怕它的辛温之性动血更厉害吗？应该看到这里的衄血并不是由血热引起的，而是由于脉浮紧，不发汗，使正气郁在里面不得外出，这时通过衄血来找到一条出口，如果嫌出口还太小，用麻黄汤来打开更大的出口也是合理的。因为战场在体表，机体内部的气血还是比较和谐的，用上麻黄汤也不会造成太大危害。如果是由于内热造成的衄血，那是机体已经有内乱了，当然不能用麻黄汤辛温助热。因此能不能用麻黄汤要具体分析病机，不能仅就衄血这一个症状来展开争论。
56．伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清（一云大便清）者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄。宜桂枝汤。方二十二。（用前第十二方。）
头痛既可以由内忧引起，也可以由外患引起。所谓内忧即阳明里热上冲，外患即太阳外邪的包裹。阳明病常常有大便硬，如果六七日不大便，阳明里热的可能性就比较大，可以用承气汤类下其实热。但仅凭不大便就判断为阳明里热还有些鲁莽，还必须结合小便情况，小便赤的为里热，用承气汤是没错的；小便清的为里未化热，邪仍在表，所以要用桂枝汤发汗。开头就提到了伤寒，一般来说应该是无汗的，而且这里也没有提脉象是紧还是缓，有没有身疼痛等，这些桂枝汤与麻黄汤的鉴别要点都没有交代，为什么直接就说用桂枝汤呢？这是从大便的情况推知的，一般人很少六七日不大便，开头说伤寒不大便六七日，说明这个不大便是由得了伤寒以后引起的，如果是伤寒以后逐渐化热形成阳明里热，这个不大便也好理解，但这里小便清，又把里热排除了，那六七日不大便是怎么形成的呢？因为体表有邪，正气都跑到体表抗邪，里气就显得不足，排出大便也是需要阳气阴津来干活的，现在抽不出人来干这个活，自然就不能大便，并且正气去体表抗邪，机体整个气机是向上的，也不利于大便的排出。所以说六七日不大便是正气相对不足的表现，可以说这时虽然邪气没有入里，却已经影响到了里。其实这也是阳浮而阴弱的一种表现，阳浮是指正气都趋向于体表，阴弱是指机体内的正气相对虚弱。符合这种病机的都不能直接用麻黄汤，而要用桂枝汤。比如机体有十五万兵力，抗击外邪需要十万，在体内维持秩序的还剩五万；如果原来有二十万兵力的话，体内就可以剩余十万，有了足够的剩余兵力，不但能满足大便等生理活动的需要，使用麻黄汤等强攻的方子也没有后顾之忧。现在体内实力不足，就只能用桂枝汤扶正的同时发汗。如果发汗以后仍然头痛的，那是因为病程已经六七天，邪气不仅在肌表，还有一部分攻入了经络，发汗能是肌表的邪气解除，经络中还遗留有热邪，这样头中经络有热邪，不仅会头痛，甚至会造成衄血。
57．伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。方二十三。（用前第十二方。）
伤寒用汗法，一般是指用的麻黄汤，汗出表解，应该是身凉，脉静。看来是基本已经痊愈，但半日后又出现脉浮数，烦躁，这是除恶不尽，有余邪残留。正气准备再次交战，所以又出现了心烦，脉浮数。这时当然要顺着正气，再进行一次发汗，不过这次用了桂枝汤。是因为已经发过一次汗，从正气的角度看，营卫都有了消耗，不能再禁受麻黄汤的峻烈；从邪气的角度看，都是些残兵败将，不可能形成强大的攻势。这样双方交战的不会太急迫，因此要用性缓的桂枝汤。我们学生理时知道有个不应期的概念，借用到这里就是，双方刚打完大仗，半日许还处在相对不应期里面，这时只能有小的战斗，不会马上再形成一次大仗。如果连半日许都不到，恐怕会处在绝对不应期里，连小仗也打不起来，表现就是发汗已解，身凉脉静，貌似痊愈。如果过了两三天，这个不应期可能过去了，那完全有可能再次形成麻黄汤证。我们常说用过麻黄汤后不能再用，这话不全对，应该说是短期内不能再用麻黄。就象我们吃肉吃饱以后，下一顿肯定对肉厌烦，但过一段时间以后可能又馋了，还是想肉吃。
58．凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液。阴阳自和者，必自愈。
本条有两层含义，一是用汗吐下法以后，邪气已经解除，但是正气也在祛邪的过程中受到了损失，造成亡血、亡津液，这时似乎要用药物来补充丢失的血和津液，但是下面说阴阳自和者，必自愈。因为亡血、亡津液都是有形的物质受到损失，阴阳自和是机体深层次的生理机能还很正常，留得青山在，不怕没柴烧，即使不用药物也能自行恢复。还有一层含义是汗吐下后邪气并没有解除，而正气已经受损了，这时好象自愈的可能性不大。但毕竟邪气是客，正气是主，正气只要根本不伤，邪气总会有衰落的时候。小鬼子侵略了我们八年，最终还是完蛋了，就是因为中华民族的根基雄厚，邪气动摇不了，只能猖狂一时，早晚是要滚蛋的。
59．大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液也。勿治之，得小便利，必自愈。
这里明确指出小便不利是由于亡津液造成的，而不是由于阳不化气等原因，所以提出勿治之，勿治之是指两种治法，一是补益津液的方法，二是用通利小便的方法。补益津液虽然没有什么害处，却也没必要，因为人体有自我调整的技能，就象上条说的阴阳自和者，必自愈；如果用通利小便的方法就属于误治了，会使本来就不足的津液更加匮乏。
60．下之后，复发汗，必振寒、脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。
虽然下与发汗二者对正气都有伤害，使用的顺序不同，正气伤害的程度又不同。先汗后下是一个比较正常的顺序，因为还没有经过下法，体内正气比较充足，发汗祛邪也就比较从容，表邪解除以后再用下法，自然会伤正，有点念完经打和尚的意思，虽然不道德，但和尚该干的活也干完了；如果先下后汗就不同了，先下直接打击了正气抗邪的实力，有些疲惫不堪了，这时又下命令让它去体表攻邪，这就是鞭打病牛，正气要挣命似的去战斗，勉强解除表邪，自己也快不行了。从振寒反映出体表已虚，脉微细反映出里虚，所以说内外俱虚。
因为汗液和下出的津液比较起来，汗液较清，便出的津液较浊，所以发汗以伤阳为主，伤津为辅；下法正好相反。所以振寒与脉微应该是发汗造成的，脉细是下法造成的。但只要是应用汗吐下等方法，就会对阳气阴津都有损伤，只是汗法和下法损害的侧重不同。
61．下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。方二十四。
干姜（一两）附子（生用，去皮，切八片，一枚）上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
前面说过先下后汗和先汗后下比较起来，前者对正气的损伤更大，这里就是阳气受损失去了正常的功能。卫气昼行于阳，夜行于阴，白天需要它散出去工作，可是由于严重受创，它想挣扎着出去又力不从心，就象一个员工生病了，老板还不能体恤他的困难，继续逼他去干活，这时员工可能就会有很焦躁，所以昼日烦躁不得眠，再发展下去他恐怕会罢工或辞职不干了，那就是亡阳的情况；到了夜间，是它休息的时间，也就相安无事。不呕、不渴排除了里热引起的烦躁。脉沉微反映了阳气受伤，懒的起来干活。身无大热排除了表证，如果是身有大热就说明阳气还不太虚，因为它还能打仗呢。治疗用了干姜附子汤，干姜补中阳，附子补卫阳，相当于老板体谅到了阳气的困难，拿出一些资金来给阳气疗伤。
62．发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。方二十五。
桂枝（去皮，三两） 芍药（四两） 甘草（炙，二两） 人参（三两） 大枣（擘，十二枚） 生姜（四两）上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加芍药生姜人参。
上一条是治疗不当造成卫阳受损，这一条是营阴受损为主。身疼痛好像是风寒外束，但那一般都是发汗以前的表现，而且典型脉象为浮紧，这里却是脉沉迟，说明不是表证。而是发汗后损伤了营血，肌表失养导致的身疼痛。这种由于营血不能濡养造成的疼痛，用小建中汤应该比较合适，如虚劳里急、腹中痛等都可以用小建中汤来缓急止痛，但小建中汤适合于体内营血不足的疼痛，这种体表的疼痛用它还不太合适，因此需要改良一下，我们仔细端详一下桂枝新加汤，是不是有些小建中汤的意思呢？小建中汤有饴糖，但饴糖比较粘腻，不能作用到体表，用甘味的人参来代替它补虚；小建中汤是倍芍药，这里也是芍药加量；芍药既然加量了，达表了力量就又削弱了，所以又把生姜加量，为什么不把桂枝加量呢？再把桂枝加一两，又和芍药等量，等于还是原来的桂枝汤没什么变化；更重要的是，桂枝的气比较硬，不如生姜柔和，这里不需要继续解表了，而是给体表送粮草去，所以舍刚劲的桂枝，用柔和的生姜。
63．发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。方二十六。
麻黄（去节，四两） 杏仁（去皮尖，五十个） 甘草（炙，二两） 石膏（碎，绵裹，半斤）上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云，黄耳 。
第57条刚说了：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”这里又说“发汗后，不可更行桂枝汤”。怎么前后这么矛盾呢？其实本条不能把前半句孤立起来看。因为发汗后出现了发热、汗出，很象是表虚的桂枝汤证，即使有喘也可以桂枝汤加厚朴杏子。但是它的病机又确实不能用桂枝汤，为了避免误诊，作者特意把不可更行桂枝汤提到前面以强调一下。
虽然有汗出，也不代表表邪已经解除，在外面仍然有一股力量在束缚着，因为体表无大热，如果体表无邪束缚的话，那应该象白虎汤证，表里都是大热。喘也是肺气郁而不达的表现。可以说本证邪气有一部分已经突破体表进入体内，但还没有到达胃，其病位在太阳表和阳明胃之间，集中在肺脏，这部分邪气由表入肺，化热以后由里外蒸形成汗出，但体表还有剩余的邪气约束着，热又不能完全透出，形成了表无大热的情况。治疗既不能纯用麻黄汤的发表，也不能纯用白虎汤来清里。而是把发散和清降结合起来组成了麻黄杏仁甘草石膏汤。
令人费解的是为什么发汗后会出现这种情况，发汗是作用趋势是向外的，怎么发汗以后倒让邪气进来一部分呢？发汗只是派兵去打仗了，能不能打赢是另一回事。敌人把我们的城池包围的很结实，我们按兵不动，紧紧的防守可能能保持一种僵持状态，敌人想进来也不容易，这样就是持续的表证。所以古代有素养的大将在判断自己实力有些不足的时候，都是任凭敌人来骂阵，也要紧守大营不出兵。如果我们实力不足的情况下非要出去迎敌，敌人就可能趁机杀进来一部分。肺主皮毛，肯定也是参与抗邪的，既然和邪气发生联系，邪气进来就可能要招惹它，并且肺为五脏之华盖，邪气要进一步入里，也要首先过肺这一关。
64．发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。方二十七。
桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，二两）上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
发汗总是要适度，让自己以最小的代价解决问题，不然的话就会伤正，并且以伤阳气为主，这里就是发汗过多伤了心阳，使心无所主而悸动不安。拒按为实，喜按为虚，心下悸欲得按说明为虚悸。病机虽然是心阳不足，治疗也不能单纯补充心阳，光用桂枝的话阳气没有物质后盾，所以用了桂枝甘草汤，加上甘草有种填补作用，使阳气得守。