口服抗生素治疗复杂骨科感染与静脉注射效果相当？
最近，新英格兰医学杂志（NEJM）的一篇来自英国的多中心随机对照研究的结论，又惊呆了很多骨科医生。
一般来说，对于复杂性骨科感染（complex orthopedic infections）的治疗通常需要长时间静脉注射抗生素。而该研究的出发点为：是否口服抗生素（oral antibiotic）治疗复杂性骨科感染的临床疗效并不亚于静脉注射抗生素（intravenous antibiotic）。 非常大胆的想法，在中国，对于这种复杂性的骨科感染，恨不得多种抗生素联合应用，怕啥？还用说，怕纠纷呗。
该团队在26个英国医疗中心招募了接受骨或关节感染治疗的成人患者。纳入标准为：1、患者年龄＞18岁，且签署书面知情同意书；2、其主治医师认为，参与者通常需要进行6周静脉抗生素治疗下列急性或慢性骨与关节感染之一：原发性骨髓炎，原发性关节炎且需进行关节成形术、关节假体周围感染、骨科内植物感染或椎体骨髓炎伴或不伴相关椎间盘炎或软组织感染。
在手术后7天内（如果未经手术治疗感染，则在抗生素治疗开始后7天内），参与者被随机分配接受静脉或口服抗生素以完成前6周的治疗。两组均允许使用后续口服抗生素。主要终点是随机分组后1年内的最终治疗失败率。在分析主要终点的风险时，非劣性边际为7.5%。
图示：研究过程
结果发现：在1054名参与者中（每组527人），终点数据为1015人（96.3%）。在静脉注射组（506人），74例（14.6%）受试者最终治疗失败，而在口服组（509人），67名（13.2%）受试者治疗失败。失访率为3.7%（39人）。意向治疗分析显示，最终治疗失败（口服组与静脉注射组）的风险差异为−1.4%（90%置信区间[CI]，-4.9至2.2；95%置信区间−5.6至2.9），表明非劣效性。完整的案例（Complete-case）、协议方案（per-protocol）和敏感度分析均支持这个结果。严重不良事件发生率的组间差异不显著（静脉注射组527名受试者中146名（27.7%），口服组527名受试者中138名（26.2%），P=0.58）。作为次要终点分析的导管并发症在静脉注射组更常见（9.4%对1.0%）。
图示：两组患者的一般资料
图示：严重不良事件和次要终点。
图示：风险差异。
最终的结论为：根据1年治疗失败率进行评估，对于复杂的骨科感染，在最初6周内使用口服抗生素治疗与静脉注射抗生素治疗相比，临床疗效并不差。同时，与静脉注射抗生素相比，口服抗生素治疗住院时间更短、并发症更少。 换句话说，口服抗生素治疗复杂的骨科感染疾病与静脉注射抗生素效果相当或更佳。
结束语：在现在的体制下，如能在新英格兰医学杂志上发篇原创文章，那就牛逼的不得了。而该篇文章的想法很大胆，但仅仅以1年治疗失败率来评估，多少欠缺了些啥，另外，对于慢性骨髓炎的治疗，常常是反反复复，迁延不愈。该文章的结论估计在中国现在的医患紧张状态下，估计很难应用，但作为骨科医师，应勇于提出挑战，大胆思索，是否口服真的与静脉相当，可以进行一些基础研究。
参考文献：
1. N Engl J Med. 2019 Jan 31;380(5):425-436.
作者简介：李永超，同济大学医学院博士在读，师从彭宝淦、谭军、庞晓东教授。Spine脊柱微信公众号发起者。