临床启发| 探寻腰痛责任间隙

研究发现

在任何时候都有约18%的人群正在经历腰痛

而引起腰痛的原因是很多的

约85%的慢性腰痛是找不到具体原因的

慢性腰痛常见病因

最近

看到一篇病例报告(case report)很有意思

一名46岁女性患者

因腰痛伴左臀、大腿后侧疼痛2年就诊

疼痛VAS评分为7分

查体

左侧直腿抬高试验阳性

左侧踇背屈肌3级

文章中给出的MRI图片，L5-S1椎间盘信号基本正常，横断面未见明显突出(右图)

尝试了硬膜外阻滞、内侧支阻滞、骶髂关节阻滞、梨状肌注射、物理治疗和药物治疗，但症状均无明显改善。

因此

进行了L3-4、L4-5和L5-S1椎间盘造影

惊讶的发现

仅仅L5-S1诱发了严重疼痛(疼痛复制)

术中L3-4、L4-5和L5-S1椎间盘造影情况

造影术后CT示左侧L5-S1小关节骨关节病 (facetal arthropathy)

他们局麻下进行了L5-S1经椎间孔硬膜外镜下激光消融术(transforaminal epiduroscopic laser ablation)，靶标为窦椎神经。

术中镜下发现L5-S1纤维环热点(annulus hotspots，图A星号)，图B激光消融进行中，图C消融术后热点消失(星号)

术中激光刺激此热点(损伤区域)，患者感到明显腰痛和左大腿疼痛，激光消融术后上述疼痛明显缓解。

随访12个月，上述症状完全缓解，下肢肌力明显提高。

思考

1. 单从术前MRI，这个病例疼痛最可能责任间隙是L4-5椎间盘(俗称的“黑椎间盘”，退变最严重)，而L5-S1椎间盘基本正常，一般不会考虑为疼痛的椎间盘。

2. 据原文作者报道，这是首次镜下看到纤维环损伤区域(annulus hotspots)，术中激惹损伤区域明显复制疼痛，消融后疼痛缓解，说明这是疼痛责任区域，原文作者认为此损伤区域可能是窦椎神经根病 (Sinuvertebral Neuropathy )。但此区域，术前影像学检查(CT或MRI)是无法观察到的。

3. 此病例在进行椎间盘造影前，进行了硬膜外阻滞、内侧支阻滞、骶髂关节阻滞和梨状肌注射，尽可能的排除了小关节、骶髂关节等源性疼痛。

4. 慢性腰痛原因太多，有时候很难通过症状、体征和影像学检查明确疼痛来源，因此，有创操作前，需要与患者进行有效的沟通。

5. 遗憾的是，此文章未讨论激光消融术后左侧直腿抬高试验阳性和左侧踇背屈肌肌力改善的具体原因。

参考文献: 

World Neurosurg. 2018;110:354-358.

PMID: 29203308.