中医主治医师考试之鼓胀
鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。
要点一 概述
鼓胀病名最早见于《内经》。《诸病源候论·水蛊候》认为本病发病与感受“水毒”有关，将“水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声”者，称为“水蛊”。
根据本病的临床表现，现代医学所指的肝硬化腹水，包括病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性、营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水可参照本节内容辨证论治。其他疾病出现的腹水，如结核性腹膜炎腹水、丝虫病乳糜腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤、慢性缩窄性心包炎、肾病综合征等，符合鼓胀特征者，亦可参照本节内容辨证论治，同时结合辨病处理。
要点二 病因病机
（一）鼓胀的病因
1.酒食不节
2.情志刺激
3.虫毒感染
4.病后续发
（二）鼓胀的基本病机及转化
鼓胀的形成虽有上述种种因素，但其基本病理变化总属肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。病变脏器主要在于肝脾，久则及肾。故喻嘉言曾概括为“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”气、血、水三者既各有侧重，又常相互为因，错杂同病。
病理性质总属本虚标实。
由于鼓胀病情易于反复，预后一般较差，故属于中医风、痨、臌、膈四大难症之一，因气、血、水互结，邪盛而正衰，治疗较为棘手。
要点三 诊断和类证鉴别
（一）鼓胀的诊断要点
1.初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。
2.常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。
3.本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、瘕积等病史。
（二）类证鉴别
1.鼓胀与水肿
鼓胀主要为肝、脾、肾受损，气、血、水互结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。
2.气鼓、水鼓与血鼓
腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气鼓”，多属肝郁气滞；腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水鼓”，多属阳气不振，水湿内停；脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血鼓”，多属肝脾血瘀水停。临床上气、血、水三者常相兼为患，但各有侧重，掌握上述特点，有助于辨证。
要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别
（一）诊断
肝硬化
1.症状
（1）肝功能减退的临床表现：①全身症状：消瘦、纳减、乏力、精神萎靡、面色黝黑、夜盲、浮肿、舌炎、不规则低热等。②消化道症状：食欲不振、上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、易腹泻。肝缩小、质硬、边缘锐利，可有结节感，半数以上患者轻度黄疸。③出血倾向和贫血：牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜出血、贫血等。
④内分泌失调：雌、雄激素平衡失调，表现男性睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、女性月经失调、闭经、不孕等，并可致小动脉扩张，出现肝掌、蜘蛛痣。糖皮质激素分泌减少，可见皮肤色素沉着，特别面部黝黑。醛固酮、抗利尿激素增多，导致钠、水潴留，引起腹水。
（2）门静脉高压症的表现：①脾脏肿大：晚期常继发脾功能亢进，白细胞、血小板和红细胞计数减少。②侧支循环建立和开放：食管和胃底部静脉曲张，腹壁和脐周静脉曲张，痔静脉曲张，痔静脉曲张及腹膜后组织间隙静脉曲张。其中食管和胃底静脉曲张，常因食物的摩擦、反流到食管的胃液侵蚀、门静脉压力显著增高，引起破裂大出血。
③腹水：出现腹水前常有腹胀，上消化道出血、感染等原因可促使腹水迅速增长。中等以上腹水常伴下肢浮肿，大量腹水使腹部膨隆，状如蛙腹，有时抬高横膈引起呼吸困难，出现端坐呼吸和脐疝。腹水形成的最基本始动因素是门静脉高压和肝功能减退，与低白蛋白血症、肝淋巴液生成过多有关。继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多与有效循环血容量不足致肾小球滤过率降低，导致钠、水潴留，亦是腹水形成和加重的重要原因。
（3）急性上消化道出血：是肝硬化最常见的并发症，是肝硬化患者的主要死因。常表现为呕血与黑便，大量出血可引起出血性休克，并诱发腹水和肝性脑病。出血病因大多数为食管-胃底静脉曲张破裂，部分为并发消化性溃疡、急性胃黏膜糜烂、贲门黏膜撕裂综合征。
（4）肝性脑病：肝性脑病是晚期肝硬化最严重并发症，也是最常见死亡原因之一。肝硬化肝功能衰竭时，肠道和体内一些可以影响神经活性的毒性产物，未被肝脏解毒和清除，经门静脉与体静脉间的交通支进入体循环，透过通透性改变了的血脑屏障进入脑部，导致大脑功能紊乱，主要表现为神经和精神方面的异常。
前驱期：出现轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤。
昏迷前期：上述症状加重，出现意识错乱，睡眠障碍，行为失常，肌张力增加，腱反射亢进，锥体束征呈阳性，脑电图有特征性异常，可有不随意运动及运动失调。
昏睡期：昏睡和精神错乱，各种神经体征持续或加重。
昏迷期：最终神志完全丧失，不能唤醒，深昏迷时各种反射消失，肌张力降低，脑电图明显异常。
2.体征
呈肝病病容，面色黝黑而无光泽。晚期患者消瘦、肌肉萎缩。皮肤可见蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育。腹壁静脉以脐为中心显露至曲张，严重者脐周静脉突起呈水母状并可听见静脉杂音。黄疸提示肝功能储备已明显减退，黄疸呈持续性或进行性加深提示预后不良。腹水伴或不伴下肢水肿是失代偿期肝硬化最常见表现，部分患者可伴肝性胸水，以右侧多见。
肝脏早期肿大可触及，质硬而边缘钝；后期缩小，肋下常触不到。半数患者可触及肿大的脾脏，常为中度，少数重度。
3.实验室及其他检查
（1）肝功能检查：血清白蛋白降低而球蛋白增高，白蛋白与球蛋白比例降低或倒置。血清谷丙转氨酶与谷草转氨酶升高。凝血酶原时间在代偿期多正常，失代偿期则有不同程度延长。重症者血清胆红素有不同程度增高。
（2）腹水检查：一般为淡黄色漏出液，如并发自发性腹膜炎，则白细胞＞500×106/L或多形核白细胞＞250×106/L。若腹水呈血性，应高度怀疑癌变，宜做细胞学检查。
（3）X线检查：食管静脉曲张时，食管吞钡X线检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损以及纵行黏膜皱襞增宽；胃底静脉曲张时，吞钡检查可见菊花样充盈缺损。
（4）内镜检查：胃镜可直接观察静脉曲张的程度与范围；并发上消化道出血时，可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。
（5）超声检查：肝硬化时肝实质回声增强、不规则、不均匀，为弥漫性病变。门脉高压时门静脉及脾静脉内径增宽、脾肿大、腹水。
（6）肝穿刺活检：是确诊代偿期肝硬化的最可靠方法。若见有假小叶形成，可确诊。
（二）鉴别
1.肝肿大与原发性肝癌、脂肪肝或血吸虫病
可以借助腹部B超、腹部CT、生化检查、胎甲球等与原发性肝癌、脂肪肝或血吸虫病等进行鉴别。
2.脾肿大与慢性粒细胞性白血病、特发性门脉高压症或疟疾
可以借助腹部B超、腹部CT、生化检查、骨髓穿刺等与慢性粒细胞性白血病、特发性门脉高压症或疟疾等进行鉴别。
3.肝硬化上消化道出血与消化性溃疡、胃癌或糜烂性胃炎
可以借助腹部B超、腹部CT、生化检查、胃镜检查等与消化性溃疡、胃癌或糜烂性胃炎等进行鉴别。
4.肝硬化腹水与心衰、结核性腹膜炎、慢性肾小球肾炎、腹膜肿瘤
根据病史、借助腹部B超、腹部CT、生化检查、超声心动、胸片等与充血性心力衰竭、结核性腹膜炎、慢性肾小球肾炎或腹膜肿瘤等进行鉴别。
要点五 辨证论治
（一）鼓胀的辨证要点
本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次，标实者当辨气滞、血瘀、水湿的偏盛，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。
1.辨标实
偏于气滞，常有两胁胀满，善太息，嗳气，或得矢气后腹胀稍缓，口苦脉弦等；偏于血瘀，常有四肢消瘦，腹壁脉络显露，胁下或腹部痞块，面色黧黑，面颊、胸臂血痣或血缕，肌肤甲错不润，手掌赤痕，唇及爪甲色黯，舌边尖瘀点、瘀斑等；偏于水停，常有腹胀之形如囊裹水，或腹中有振水音，周身困乏无力，溲少便溏，或有下肢浮肿等。腹部膨隆，脐突皮光，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，为“气臌”；腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水，为“水臌”；胀病日久，腹部胀满，青筋暴露，内有癥积，按之胀满疼痛，而颈胸部可见赤丝血缕，为“血臌”。
2.辨本虚
偏于脾气虚，常有面色萎黄，神疲乏力，纳少不馨，舌淡，脉缓等；偏于气阴两虚，除脾气虚证外，还可见口干不欲饮，知饥而不能纳，形体消瘦，五心烦热，舌红体瘦而少津等；偏于脾阳虚，常有面色苍黄，畏寒肢冷，大便溏薄，舌淡体胖，脉沉细无力等；偏于脾肾阳虚，除有脾阳虚症外，还可见腰膝冷痛，男子阴囊湿冷，阳痿早泄，女子月经短期，量少色淡等；偏于肝肾阴虚，常有头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦少寐，颧赤烘热，齿鼻衄血，舌红少苔，脉弦细而数等。
（二）鼓胀的治疗原则
标实为主者，当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，同时配以疏肝健脾；本虚为主者，当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾法，同时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚。
（三）鼓胀的分证论治
1.气滞湿阻证
腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。
治法：疏肝理气，运脾利湿。
代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。
常用药：柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓等。
2.水湿困脾证
腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。
治法：温中健脾，行气利水。
代表方：实脾饮加减。
常用药：白术、苍术、附子、干姜、厚朴、木香、草果、陈皮、茯苓、泽泻等。
3.水热蕴结证
腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。
治法：清热利湿，攻下逐水。
代表方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。
常用药：茵陈、金钱草、山栀、黄柏、苍术、厚朴、砂仁、大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石等。
4.瘀结水留证
脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯或有紫斑，脉细涩。
治法：活血化瘀，行气利水。
代表方：调营饮加减。
常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲、马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓等。
加减：若胁下癥积肿大明显，可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎，或配合鳖甲煎丸内服，以化瘀消癥；如病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血。
5.阳虚水盛证
腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。
治法：温补脾肾，化气利水。
代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。
常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡芦巴、茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子等。
6.阴虚水停证
腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。
治法：滋肾柔肝，养阴利水。
代表方：六味地黄丸合一贯煎加减。
常用药：沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、猪苓、茯苓、泽泻、玉米须等。
速记：气柴湿实热中消，阳附阴六淤水调。
7.变证
（1）大出血
骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑，舌红苔黄，脉弦滑数。
治法：清热凉血，活血止血。
代表方：犀角地黄汤加参三七、仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等。
（2）昏迷
痰热内扰，蒙蔽心窍，症见神识昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑数。
治法：清热豁痰，开窍息风。
代表方：安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减，亦可用清开灵注射液或醒脑静注射液静脉滴注。
要点六 西医相关疾病的西医治疗
肝硬化
1.一般治疗
（1）休息：肝功能代偿期病人可参加一般轻工作，避免过度劳累；失代偿期有肝功能异常和并发症者，则应卧床休息。
（2）饮食：饮食以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的软食为宜，禁酒。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁止蛋白质的摄入；有腹水时应低盐或无盐饮食；避免进坚硬、粗糙的食物。
（3）支持治疗：失代偿期多有恶心、呕吐、进食减少，宜静脉输入高渗葡萄糖，以补充机体必需的热量，输液中可加入维生素、胰岛素、氯化钾等。应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡。病情重者酌情应用氨基酸、新鲜血液、白蛋白。
2.药物治疗
（1）维生素类药物：维生素C和维生素B族制剂，有促进核蛋白形成、促进细胞代谢、解毒及预防肝细胞坏死的作用，维生素C每次0.2g，每日3次；复合维生素B每次2片，每日3次。若慢性营养不良者，可适当补充维生素B12和叶酸。有凝血障碍者可注射维生素K1。
（2）抗肝脏毒性和促进肝细胞再生的药物：常用药如水飞蓟素片，每次2片，每日3次；肌苷每次200～400mg，每日3次等。
（3）抗肝纤维化药物：如秋水仙碱每日1mg，分2次服，每周服药5天。由于需长期服用，应注意消化道反应及粒细胞减少的副作用。
（4）抗脂肪肝类药物：胆碱能去除肝内沉积的脂肪，可用复方胆碱片每次2片，每日3次。或选用甲硫氨基酸苷等。
3.腹水的治疗
（1）限制钠水的摄入：一般给低盐或无盐饮食，每日摄入钠盐500～800mg（氯化钠1.2～2g）；进入液体量限制在每天1000ml左右，如有显著低钠血症时应限制在500ml以内。
（2）利尿剂：目前主张联合用药、小量开始、逐渐加量、间歇给药。选醛固酮拮抗剂螺内酯或螺内酯与呋塞米联合应用，既能提高疗效，又可减少电解质紊乱。开始用螺内酯100mg/d，以后加呋塞米 40mg/d。
（3）提高血浆胶体渗透压：根据病情定期、少量、多次静脉输注白蛋白、血浆或新鲜血液，提高血浆胶体渗透压，增加有效血容量，提高利尿药的疗效。
（4）放腹水同时补充白蛋白：对于难治性腹水患者，可采用放腹水加输注白蛋白疗法。放腹水要注意腹水量的控制，同时静脉输注白蛋白，至腹水消失。此法具有疗程短、并发症少的优点。
（5）外科手术治疗：①门静脉分流减压术，对门静脉高压显著，肝功能代偿较好的病例，门-腔静脉吻合术或搭桥手术，能降低门静脉压力，纠正脾功能亢进。②胸导管-颈内静脉吻合术，将淋巴液引流入颈内静脉，减少腹水的形成。