右室流出道室早心电图诊断三部曲
大量证据表明，右室流出道是特发性室早及特发性室速发生最多的部位，起源于该部位的特发性室早与室速的诊断一旦明确，经射频消融术治疗的成功率高达90％以上。
但右室流出道与左室流出道、主动脉窦相毗邻，解剖位置靠近，分别位于心脏的左右侧。此外，右室流出道又是致心律失常性右室心肌病(ARVC)患者心脏发育不良三角的一部分，这使ARVC患者伴发的室早、室速也能起源于该部位。
因此，诊断右室流出道特发性室早或室速时，至少要做这两方面的鉴别。临床用来鉴别诊断的方法很多，本文阐述心电图诊断与鉴别诊断的三部曲。
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1起源右室流出道还是游离壁？
右室流出道室早、室速的心电图均表现为类左束支阻滞而伴电轴正常或右偏。但起源于右室其他部位的室早、室速也都可能具有这些特征，包括右室游离壁和右室心尖部。
显然，右室流出道是右室解剖、组织结构变化与移行十分集中的部位，也是右室血流动力学压力高、变化大的部位，这些特征都使该部位成为心律失常的好发部位。
整个右心室的形态近似椎体，解剖学正常存在的室上嵴将其分成两部分：下面为固有右心室，上方为漏斗部或称肺动脉圆锥，其还被视为肺动脉的起点。
右室流出道位于右室的左上方，相当于右心室的心底部，位置较高，该部位也称肺动脉圆锥或漏斗部。右室流出道起源于室上嵴的游离缘，止于上方的肺动脉瓣，外形近似于一个垂直整个右室的短管，长约1.5厘米。其内壁平滑而无肌小梁，其向上延续为肺动脉出口。
因此，右室流出道位于整个右心室位置偏高的心底部（图1），起源该部位的室早、室速在室内除极扩布时，其除极的总方向一定指向下、指向右。
体表心电图aVL与aVR导联的探查电极位于心脏上方，当右室流出道室早、室速在心室内除极时，其向下、向右的除极向量一定背向aVL和aVR导联的探查电极，故在这两个导联形成以负向波为主的QRS波。
而右室流出道的解剖部位更靠近室间隔更偏向左，这使aVL导联QRS以负向波为主的特征更明显，更重要（图2）。而Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的探查电极位于心脏的下方，故右室流出道室早、室速的心室除极一定面向Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的探查电极而形成直立的高大R波。
相反，起源于右室游离壁及心尖部的室早、室速，虽然心电图也有类左束支阻滞伴电轴不偏或轻度右偏的特征，但心室的最早激动点靠下，心室除极的总体方向与流出道截然不同。因此，通过心电图上述特征诊断起源于右室流出道的室早、室速相对容易。
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2起源右室流出道，还是主动脉窦？
经造影及二维及三维CT检查显示右室流出道与左室流出道、主动脉窦的解剖位置十分靠近，（图3、图4）。
最初，两者的鉴别主要依靠V1导联QRS波R波的形态与时限，即起源于主动脉窦的室早、室速的心室除极向量投影到V1导联时，其R波时限与R波幅度都比右室流出道者更宽、更高，相应的诊断标准：当V1导联的R波时限指数≥50％或V1导联R波幅度≥30％时，则诊断该室早、室速起源于主动脉窦（图5）。
从解剖学分析，左室流出道的出口为主动脉口，位于左室的右上方，靠近右室流出道。主动脉窦部有三个称为主动脉瓣的半月瓣，其中左冠窦位置最高，右冠窦最低，这也是左冠状动脉的开口高，右冠状动脉开口低的原因。
三个主动脉瓣对应的主动脉根部向外膨出的部位称为主动脉窦，其中右冠窦跨在室间隔上，与右室流出道相邻并位于其后，而左冠窦的前方与右室流出道毗邻。
总之，两者的解剖部位邻近，主动脉窦位于右室流出道的左上方，而左冠窦、右冠窦又紧靠右室流出道的室间隔侧。这些解剖学特征使起源于这两个部位的室早、室速的心电图十分相像而不易区分。
1.应用V1导联R波指数（时限与幅度）鉴别
Ouyang发现，一旦室早、室速起源于主动脉窦时，其V1导联QRS波的R波时限指数(即R波时限/QRS波时限的比值)和R波振幅指数（R波振幅/S波振幅的比值）均明显大于右室流出道起源的室早、室速的相应值。R波时限是指从QRS波的起点至R波终点与心电图等电位线的交点，而QRS波的最高点与最低点向等电位线做的垂线高度分别为R波与S波的幅度。
进一步研究后，Ouyang提出鉴别两者的心电图标准：
①先确定室早、室速具有心室流出道起源的一般心电图特点；
②胸导联的移行区位于V2导联；
③V1导联的R波时限指数≥50％，R波振幅指数≥30％。
凡满足上述条件的室早、室速则起源于主动脉窦，未能满足者起源于右室流出道。根据上述标准，图5患者的室速起源于主动脉窦。当患者的心脏无明显转位时，上述诊断与鉴别标准的敏感性高达80％，特异性为79％。
2.应用移行区积分指数鉴别
①胸导联移行区
在胸前V1~V6导联中，当某一导联QRS波的R波与S波的振幅比值在0.9~1.1之间时（或第一个出现R波>S波的胸前导联），该胸前导联的序列数即为移行区的积分值，当移行区位于两个导联之间时，则移行区积分为两个导联序数的中间值，例如移行区位于V2与V3导联之间，则积分为2.5。
②移行区积分指数
分别计算患者窦性心律和室早、室速的胸导联移行区积分，然后再用室早、室速时的积分减去窦性心律时的积分，两者差值则为移行区积分指数的结果。
③结果判断
（1）移行区积分指数<0分时，诊断室早、室速的起源位于主动脉窦（图7）；
（2）移行区积分指数>0分时，诊断室早、室速的起源位于右室流出道（图8）。
④目测法
所谓目测法是先用目视确定窦律与室早时各自移行区的位置，再比较两者位置的高低，当室早的移行区位于窦律之上时则为主动脉窦的室早、室速，位于窦律之下时则为右室流出道的室早、室速。这种用窦性心律的移行区与室早移行区上下位置的比较，恰与主动脉窦位于右室流出道左上方的实际情况一致。而且目测法判断简单、易记，便于应用，即当室早移行区高于窦律则起源于主动脉窦，反之亦然。
应用移行区积分指数的方法进行鉴别诊断时，即指数<0时，诊断室早、室速起源于主动脉窦的敏感性高达88％，特异性82％。该结果说明，随着心电图研究的逐渐深入，随着诊断新指标的不断提出，心电图鉴别诊断的能力还在不断提高。
本文来源：心电生理之声