2019-08-27
01
女,34岁,因“反复四肢关节疼痛15年”于今日到我科就诊。
患者自诉15年前无明显诱因下出现四肢关节疼痛,无红肿热痛,无恶寒发热,无恶心呕吐,病后曾多次到当地卫生院就诊,具体不详。但病情未见明显改善,遂到我院就诊,症见;四肢关节疼痛,无红肿热痛,无恶寒发热,无恶心呕吐,四肢关节逐渐畸形,纳寐一般,二便调,舌质淡,苔薄白,脉沉细。
处理:
熟附子10g(先煎) 桂枝20g 白芍20g
黄芪30g 红枣20g 炙甘草15g
炒白术20 g 细辛12g 生姜20g
执10剂,日1剂,分三次口服。
一例经方六经辩证思路分析
余某,女,55岁
主诉:口干,眼干5年余
病史:患者诉5年前出现口干,眼干,唇干,左口角跳动,在当地就诊,排除糖尿病,甲亢,癫痫等证后考虑干燥综合征,予清热生津凉血等对证治疗,改善不明显,因为心烦,失眠诊断为焦虑症,服用抗焦虑药物氟西汀,病症改善不明显。
刻诊:患者面色暗,中等身材,偏胖,患者神情焦虑。
(思路:给我的第一感觉患者没有实热证,看前面用的是清热生津的药,这个时候就需要我们判断阴阳,寒热,结合上下,局部整体看看是否有实热津液耗损的表现,这样问诊会有的放矢)。
我:你口干,想喝水吗?喜欢喝什么水?喝水后有什么感觉?
患者:口干,咽干,唇干,想喝水,每天都带着一个杯子,到现在已经喝了三杯水,我平时喝温开水,喝冷水会不舒服。
我:喝冷水怎么样不舒服?
患者:会觉得胃不好。
(思路:患者口干欲饮,喜饮温水,三阳病都可以有口干欲饮,太阴渴而不欲饮,少阴自利而渴,厥阴消渴,三阴的渴与阴的多少有关,太阴最多,所以渴不欲饮,少阴次之,两阴交尽为厥阴消渴,还是要辩三阴三阳。太阳渴却没有阳明的大渴,是因为虽为太阳,太阳之热,却是分布的,不能聚焦,而阳明二阳并之谓之,病位聚集在胃肠,聚焦,所以阳明之热,大热,大渴,里实热,胃家实也,用医经思路来理解及辨证口干渴。)
我:有怕冷发热吗?一振冷,一振热吗?
患者:没有,这段时间没有发烧,觉得手脚冰冷,以手掌心,脚掌心为主,没有一阵热,一阵冷的感觉。
我:有鼻塞,咳嗽,流鼻涕吗?有头痛及颈后背不舒服吗?腰痛吗?
患者:没有咳嗽,流鼻涕,也没有头痛及后背的不舒服。
我:平时,有出汗吗?如有,在那个部位?什么时候出的多?
患者:没有特别的感觉,出汗不多。
(思路:患者没有太阳病的临床表现,没有太阳伤寒及太阳中风,中医问诊把问寒热放在第一位,太阳的恶寒发热,少阳的往来寒热,阳明的但热不寒,也需要医师详细的问诊,六经辨证注重热病当前的脉证,注重研究机体的普遍反应规律)
我:平时吃的怎么样?有什么感觉,吃了会不舒服的感觉吗?
患者:吃的比较少,胃口差,有时不想吃东西。
我:大便怎么样?是一天几次,还是几天一次?大便干结吗?有无便血?
患者:大便时烂,不成形,每天一次,小便正常。没有便血的。
我:身体热吗?
患者:没有。
我:心烦躁吗?
患者:有的,时有心烦,这个病看了很久也不好,所以觉得心烦躁。(思路:这个烦躁,应该是由于反复求医,病后引起的一种焦虑表现。)
(思路:通过问诊,患者没有明显阳明外证及里实热的表现,基本可以排除阳明病,但还需要进一步通过腹部触诊来判别有腑结的表现)
我:有口苦,头晕重吗?
患者:没有口苦的,没有头晕。
我:有没有这两边的胀满(我比划着指着胸协部)
患者:没有明显的感觉。
(思路:少阳证的特点,邪正交征,三大题纲:口苦,咽干,目眩,四大证:往来寒热,胸胁苦满,心烦喜呕,不欲食,七大然证,通过问诊,没有少阳病的表现)
我:有没有想吐?有没有腹痛?
患者:没有呕吐的症状,肚子也不痛。
(思路:患者没有典型的太阴病临床表现,腹满而吐,食不下,自利甚,时腹自痛)
我:没有疲劳,觉得累,睡又睡不着?
患者:总是觉得很累,失眠,睡不好,觉得睡不够,眼睁不开,眼也说很疲倦。
(思路:患者出现了但欲寐的一些表现,精神状态不好)
(思路:通过以前的问诊综合分析,患者厥阴的症状也不甚明显,如心中疼热,气上冲,饥而不欲食等上热下寒,寒热错杂的表现)
我:请你躺下仰卧,把两腿伸直,两臂沿两胁放下,不要紧张,放松。
(复诊:腹肌厚,平软,腹温偏冷,肚脐周压痛,未及明显的结节及肿大,没有见腹直肌痉挛,没有压之气上冲,压闷感,没有触及阵水音)
(舌脉:舌淡苔白腻,脉沉细)
通过望,闻,问,切所搜集的资料,得出四诊结论如下:
【病案记录】
【四诊综述】患者表现为口干,咽干,眼干,唇干,欲饮温水,手脚冰凉,腹泻,大便不成形,失眠,难入睡,精神疲倦,舌淡苔白腻,脉沉细。
【证名】太阴病
【治法】温补肾阳,温阳化气
【分析】患者反复诊治,形成了太阴里虚寒,不能温煦,运化津液,津液不能上承,不能分布,再上表现为一派的阴虚内热之假象,予滋阴降火症状反而加重,出现腹泻,手脚冰凉等阳虚不足的表现,舌脉也为太阴的表现。
【方药】四逆汤,五苓散证
附片10g,干姜10g,白术15g,茯苓20g
甘草10g,泽泻10g,桂枝20g,猪苓10g
五剂,日一剂,水煎600ml,分三次服用。
3月12日复诊:患者服用后症状好转,口干减轻,腹泻好转,手脚冰冷有所改善,能够入睡4-5小时,精神没有那么累了。症状改善,继续服用上方加仙灵脾20g。后嘱患者继续就诊,患者服用五剂后也没有再复诊。
最近见她,是她带儿子来给我看,询问之,服用后症状没有完全消失,但已经觉得明显好转,因为经济原因不再继续服药。
关于中医临证思维一定要详细四诊、腹诊,按照详细的六经辩证来分析,这样就不会遗漏,我的跟师学生刘敏总结了六经辩证的详细问诊如下:
林老师和我讲了六经辩证的鉴别阴阳问诊思路,觉得豁然开朗,从最简单的开始,根据六经辩证的提纲入手,先来判断,病人是阴病还是阳病,无阴即阳。确定了主经病后,再判断有无合并它经病变。只有确立了正确的辩证思路,正确的辩证方法,处方用药方可一击即中。
1、有无怕冷、下利清谷、呕吐、神倦乏力、闭目似卧等虚寒表现,或表现为心烦、不寐等阴虚内热征象,考虑有无少阴病(少阴之为病,脉微细,但欲寐也)。
2、有无腹满、纳差、腹痛腹泻等脾胃虚弱症状,考虑有无太阴病(太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸中结硬)。
3、有无上热下寒,寒热错杂表现,如口渴、心中疼热、饥不欲食等上热征象,同时伴有腹泻等下寒征象,考虑有无厥阴病(厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥不欲食,食则吐蛔,下之利不止)。
4、有无恶寒发热,头痛项僵,鼻塞流涕等营卫失和表现或者说表证,考虑有无太阳病(太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒)
5、有无口干、口苦、心烦欲吐、寒战发热、头晕目眩、纳差等胆经郁热征象,考虑有无少阳病(少阳之为病,口苦、咽干、目眩也)。
6、有无便秘、痞满、潮热、腹胀、口干欲饮等邪热盛极之象,考虑有无阳明病(阳明之为病,胃家实是也。)
我认为我们在临床中需要不断地强化临床思维,如果这样分门别类去学习记忆的话,应该比较容易入手,也就像我们西医问现病史一样,从起病情况到主要症状的特点到伴随症状,到有鉴别意义的阴性症状,缓解或诱发因素等等。按照这样有步骤地有思考地去采集病史,方能形成对疾病更深刻和全面的认识。
针对六经的证问的
当我听完病人自述后,我一般都是从太阳证逐一地往下问。
问珍时,我会用关爱的心去体贴他(她)
第一,从太阳证开始问。(1)头痛不痛。(2)脖子痛不痛。(3)腰痛不痛。(4)恶不恶寒
第二,从阳明证开始问,(1)吃的怎么样,(2)大便怎么样。(3)是一天几次,还是几天一次。
第三,从少阳证开始问,(1)口苦不苦,(2)咽干不干。(3)耳呜不呜。(4)目昡不眩。
第四,从太阴证开始问,(1)有没有想吐的意思。(2)有没有下泻的感觉。(3)有没有腹痛表现。(4)有没有饥又吃不下现象。
第五,从少阴证开始问,(1)平时是不是想睡又睡不好,不想睡又要睡。(2)有没有四肢觉冷的感觉。(3)有没有四肢无力的感觉。
笫六,从厥阴证开始问,(1)有没有气上冲心的表现,(2)有没有心中痛热的感觉。等。
我的体会,不管病人有没有都要问。这样一路问下来,病人的证就掌握在我手中了,返被动为主动了。如打仗一样,我方摸清了敌方的底细了。
春宏老师中医讲堂
02
【眩晕】有一种眩晕,之所以不好治,是因为对病机不清楚。现在咱们知道“胃降则心肺亦降”,而“胃喜润,润则胃降”。
假如胃不降则肺不降,肺不降则失去对肝升之抑制力,仅去清热镇肝是不行的,是吧。用人参,麦冬,玉竹,甘草滋胃阴,恢复人体天然右降之力之后,至于肝风很好解决,只需用菊花与白芍就可以制伏。
由此可见辨证重点在胃,辨胃阴虚证,教材讲的清楚。说教材没有是不妥的,那是基本功。
五行生克能干大事,不会用另当别论。不会用就否定五行生克是不妥的。
教材有用,并且很有用!
用学术思想去统帅教材讲的基础,立刻活了。
胃阴亏与肝风互为因果。刮大风,土地就干燥。土地干燥,风一来爆土扬长。这是什么?是属于木克土范围。
玉新:
傅青主把五行生克关系打破,认为五行之间的关系都是阴阳关系。
肝克脾等于肝生脾,等于脾克肝,脾生肝。
傅青主先生的认识很符合脏腑之间的关系特点。
五行顺生不生,逆死不死。
五藏相移,一脏有病可以转变一身,而五行关系,六经标本中气关系是最直接而容易发生的转变之一!
麻黄连翘赤小豆汤配合阿昔洛韦口服治疗水痘效果非常好。
一天能控制皮损发展,更能很好控制,呼吸道症状。
每天背诵三条伤寒论
03
41、伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。
42、太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。
43、太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。
林佳明,一名来自钦州的小医师,2019年04月28日拜东莞塘厦医院阮永队为师,参加冯世伦老师经方医学传承班第十二期,每年看到老师,都会被其精神而感动。
蜗居小城,只会治疗一些小病,没有什么大的成就,喜欢《伤寒论》,喜欢分享。
崇尚仲景医学,六经辩证。运用经方治疗常见病、多发病。
那些数十年如一日阅读的人,数十年如一日锻炼的人,他们每天做的事都很普通,人人都可以做到,但是因为其坚持,时间让他们变得伟大。
为建立经方日记读者深入交流,成立了一个胡冯经方六经辨证医师版微信群,本群为邀请制,需要审核,加佳明老师微信:jiam922,把医师资格证或工作证、学生证、毕业证等能够证明中医身份的证件发给佳明老师,欢迎中医医师,在校大学生,一起加入微信群学习交流。