Review Urolithiasis . 2018 Feb;46(1):39-45. doi: 10.1007/s00240-017-1025-7. Epub 2017 Nov 18.
Semi-rigid ureteroscopy: indications, tips, and tricks
（仅供内部学习使用）
输尿管镜的应用 (URS) 是在 1912 年偶然发现的，当时儿科膀胱镜无意中插入了一个扩张输尿管的儿童的肾盂；Young 和 McKay 于 1929 年发表了这些发现 [1]。输尿管镜的发展是 Hopkins 于 1956 年发明的棒状镜筒系统，它允许更窄的范围直径和更好的光传输，从而提高内窥镜的访问和图像质量在输尿管镜的应用 [2]。由于光纤技术在医疗实践中的应用缓慢，输尿管镜进一步的进展受到限制 [1]。最后，在 1980 年，泌尿科医生 Perez-Castro 与 Karl Storz 合作制作了第一根输尿管镜，这是一个 12 F、50 厘米长的刚性内窥镜，带有单独的光学通道和工作通道。次年，成功用于肾结石碎石术[3]。第一个半刚性输尿管镜于 1989 年推出，它迅速取代了刚性模型，因为它可以允许从垂直轴弯曲最多 2 英寸而不会出现图像失真，因此折断的可能性较小 [2]。自那以后，随着软性和半刚性输尿管镜在全球范围内的广泛使用，输尿管镜技术取得了巨大的进步 [2-4]。URS 的适应症包括针对不同患者群体的结石病、输尿管狭窄和输尿管肿瘤的诊断和治疗干预。当前欧洲泌尿外科协会 (EAU) 指南指出，输尿管镜和冲击波碎石术 (SWL) 对大多数输尿管结石具有可比的结石清除率 (SFR)。虽然 URS 或 SWL 可用于任何位置 ， < 10 mm 输尿管结石，但 EAU 提倡使用 URS 作为治疗大于 10 mm 的远端输尿管结石 [5]。自引入 URS 以来，其并发症发生率有所改善，目前的范围为 9% 至 25%，大多数并发症都得到保守治疗 [4, 5]。本文的目的是总结半硬性输尿管镜目前的适应症，并为其成功实施提供“技巧和窍门”。随着技术的飞速发展，内窥镜泌尿外科手术的范围不断扩大。由于输尿管镜检查同时具有诊断和治疗作用，因此可以安全地用于治疗一系列疾病，包括结石病、输尿管狭窄和输尿管肿瘤 [4, 5]。≤ 8 F 的输尿管镜被认为是安全的，并且管腔更窄的范围的不断改进使更多的患者能够接受内窥镜治疗 [5]。对于所有接受 URS 的患者，应该有足够的计划。应在术前对患者进行正确的成像，还应进行常规尿液分析以排除任何感染证据。应获得所有个人的知情同意，并应提及器械的重要风险，例如无法进入输尿管、输尿管穿孔和 URS 后狭窄。还需要讨论输尿管撕脱的风险 (< 1%) 及其后果 [4, 5]。根据当地医院政策，应针对所有带有患者侧标记和抗生素的病例执行世界卫生组织 (WHO) 样式的检查表。每个案例都应以标准方式设置；患者需要定位在背侧截石位，确保所有受压点都被填充以防止组织和神经损伤 [6, 7]。如果患者适合，建议全身麻醉 (GA) 而非脊髓麻醉，尤其是长时间手术。GA 还提供较小的肺潮气量，因此，呼吸运动 对手术的影响较小，如果需要，可以暂时停止机械通气 [8]。手术室 (OR) 内应配备透视设备，并应在手术室外放置辐射警告标志和/或激光标志 [6, 7]。设备设置的建议是将放射学 C 臂和内窥镜塔放在对侧，这样它们的放置就不会相互干扰 [9]。温热生理盐水是用于冲洗的标准液体，通常会加压以确保内窥镜尖端有足够的视野 [2]；然而，肾脏内压力不应超过 30 cm H2O，因为这会导致术后疼痛和肾小管内回流以及穹窿破裂的风险 [7]。在开始手术之前，应准备好程序中可能需要的任何其他设备并随时可用。这包括导丝（既作为安全导丝又作为工作导丝），这对于进入和导航到肾脏很重要，并且允许输尿管导管、输尿管镜和支架重复插入而创伤最小。存在多种类型的导丝，但重要的特征是尖端灵活、摩擦力低和有刚性轴 [6]。导丝往往涂有聚四氟乙烯 (PTFE) 或亲水聚合物，在插入前必须保持湿润，因为这有助于放置并有助于保护内窥镜的工作通道。结石提取装置对于去除碎片是必不可少的，并且往往由镍钛诺制成，这适用于结石加工，因为该装置可以保持其形状并避免扭结 [6]。镍钛诺器械往往比其他器械更薄，这意味着它们对工作通道的阻塞较少，并且不会通过减少冲洗液流量而妨碍视力 [10]。刚性 URS（输尿管硬镜） 期间的碎石是通过气动或激光实现，尽管后者越来越受欢迎 [7-11]。为了患者和工作人员的安全，应在开始手术之前设置激光机，并且在使用时必须遵守适当的安全准则。气动系统可有效使用，刚性URS时碎石效果好；然而，结石进入肾脏是一个常见问题，发生在 5-40% 的病例中 [12]。较小的结石、较大的近端输尿管扩张和显着的肾积水是结石迁移的危险因素，这会导致患者发病率和费用增加 [12]。这可以通过放置特殊的抗反冲装置来防止，例如通常由镍钛诺线形成的输尿管封堵装置；例如，Boston Scientific 的 Stone Cone™ 旨在防止结石迁移 [10]。已经开发了许多设备，以便它们可以放置在结石的近端，并具有收集结石碎片和防止近端迁移的双重目的[11]。作为替代选择，可以在碎石术前使用篮式装置包裹结石，以捕获任何迁移的碎片 [11]。波士顿科学公司还开发了一种水溶性聚合物凝胶 BackStop®。它具有称为反向热敏性的特性，其中凝胶的粘度在体温下增加。这允许它在结石之外形成一个塞子，当用冷盐水溶液冲洗时，它会流动并可以从输尿管中冲洗出来 [10]。钬 YAG 激光 (Ho:YAG) 是最常用于碎石的激光，似乎后退明显更少，并发症更少，可用于输尿管或肾脏中的结石，同时使用刚性和软性的 URS [5]。使用激光安全眼镜是所有 OR 工作人员的要求。常规术前支架置入术在 URS 之前不是必需的，但它在输尿管狭窄的患者中可以起到被动扩张的作用，因此可以进行延迟手术。同样，术后支架置入术可能与发病率相关，仅应用于并发症风险增加的患者，例如既往医源性创伤、输尿管结石嵌顿、输尿管穿孔，以及孤立肾、妊娠、和腹膜后纤维化病史 [5, 7, 11]。虽然术后双 J 支架的理想持续时间尚不清楚，但大多数泌尿科医生倾向于在 URS 后 1-2 周内使用它 [5]。放置时应将导丝拉紧，并应通过膀胱镜和透视检查其位置 [6]。最初，应进行膀胱镜检查以观察膀胱，排除任何肉眼可见的恶性肿瘤，并确定输尿管口 (UO)。此时，可以通过 UO 放置一根安全导丝，以允许重复无损伤地进入输尿管/肾脏。EAU 指南提倡使用安全导丝 [5]，尽管可以在不使用它的情况下执行该程序。进入 UO 通常是直接的，必须小心使用膀胱颈部的膀胱镜，尤其是前列腺肥大的男性 [13]。难以进入的提示包括使用输尿管镜本身在直视下插入导线，将其尖端放在 UO [13]。一旦获得满意的导丝通路，就可以将输尿管导管插入导丝上，允许内科医师使用造影剂进行逆行输尿管肾盂造影。该导管通常为 5–6 F，带有开放式尖端，可用作注入造影剂或获取尿液样本进行细胞学检查 [6]。如果此时从输尿管排出脓液，则应简单地放置支架以排出感染并延迟任何干预 [7]。输尿管导管必须在使用前准备好，以避免将空气注入肾脏系统。透视有助于描绘解剖结构；然而，对于影像证实的远端结石患者，可以在此之前进行远端 URS，以防止潜在的结石迁移 [2]。一旦看到安全通道，就可以在放射学引导下将导丝推进到肾盂中。一旦导丝安全地插入肾盂，如果需要，助手可以将导丝“固定”到固定的无菌点，以避免它扭结并确保在任何干预过程中不会意外拉出 [14]。在这个阶段，手术外科医生可能希望更换带有亲水涂层的初始导丝，因为它们有滑出尿道的趋势 [6]。应通过亲水性导线上的开放式导管进行更换，因为这样可以保持进入肾盂 [6]。在某些情况下，由于解剖障碍，可能难以推进导丝。例如包括输尿管远端的 J 形钩，或病理过程，如嵌塞、狭窄或肿瘤 [6]。解决此问题的技术包括在障碍物水平额外注入造影剂，以更好地定义任何可能的前进路线。或者，可以增加导丝“软尖端”的长度，以在阻塞水平提供更大的灵活性 [6]。如有必要，可以使用各种技术（例如球囊和塑料扩张器）来解决插入输尿管镜本身的困难 [5]。如果无法进入输尿管，则插入 JJ 支架7-14 天后，并随后进行 URS [5]，因为这有助于逐渐扩张输尿管，因此可以通过它操纵输尿管镜。在插入内窥镜之前，应清空膀胱以避免压迫输尿管口并促进内窥镜前进 [7]。内窥镜的握持不应用专家的优势手，另一只手将内窥镜稳定在尿道口 [14]。应始终注意保持输尿管镜笔直并避免对其轴施加任何不必要的压力。如果难以进入 UO，可以将输尿管镜旋转 90°–180°，以补偿其尖端的弯曲喙 [7]。最初的安全导丝将使 UO 保持打开状态，并且可以添加第二根“导航”线（通常为 PTFE）以扩大范围的访问。沿着这条导航线沿着输尿管向上走通常更容易，在两条线之间的范围内，可以绕过任何障碍 [7]。如果输尿管紧贴，且内窥镜不易推进，则必须不要强行插入内窥镜，因为输尿管穿孔的风险很高。当感觉到任何阻力时，泌尿科医师应重新评估情况；施加在范围上的所有力都应停止并重复注射荧光造影剂可以确定阻塞的原因 [14]。亲水导线比 PTFE 导线更容易滑过障碍物，如果仍然存在困难，则可以试用带有倾斜尖端的导线 [7]。如果造影剂超出梗阻范围，则需要尝试将亲水性导丝穿过输尿管导管 [7]。对于阻碍手术任何进展的嵌塞结石，可以通过使用输尿管导管或内窥镜本身轻轻推动（台球技术）或在碎石后通过内窥镜进行移位 [7]；但是，新手不应该进行这些。任何医源性黏膜损伤的证据都是延迟内镜干预的指征 [7]。与碎石术 (SWL) 相比，输尿管镜的快速发展使得大多数输尿管结石的治疗成为可能，特别是对于那些需要在 SWL 前插入支架 (> 1.5 cm) 或对于 SWL 来说太大 (> 2 cm) 的结石 [5, 14]。如果结石的视野有利，输尿管镜还可选择性地用于肾盂结石；否则，对于肾盂系统的结石，通常需要使用输尿管软盘镜 [5, 10, 13]。它还使肥胖患者的结石管理成为可能，这些患者以前由于结石与皮肤的距离过大而不适用于 SWL [10]。在开始手术之前，应准备好推荐的碎石装置和其他处置工具，例如导丝、套石篮和支架。应适当选择设备：应根据结石的特点改变激光设置，并选择正确尺寸的套石篮，考虑到较大尺寸的内轴会减少冲洗液的流量，并可能影响外科医生的视野[7，11]。没有公认的激光碎裂的优越技术，选择将结石粉碎成粉尘还是易于取出的碎片取决于外科医生的偏好 [11]。普遍适用的一条规则是，目标结石必须始终可视化，并且外科医生不应尝试“盲目上篮”以试图取回它或试图拉动套石篮（如果卡住）[7, 10] .在由泌尿外科学会临床研究办公室 (CROES) 对所有输尿管镜检查的患者进行的一项全球研究中，发现大多数针对结石病进行的手术使用输尿管镜 [15]。URS 通常可实现 95% 的输尿管远端结石清除成功率 [16]，因为使用刚性镜更容易进入这些结石，并且这些碎片不太可能向近端移动 [17]。半刚性输尿管镜的另一个优点是其更宽的工作通道，可以改善流量和略微更高的冲洗压力，从而在手术过程中获得更好的视野 [16]。男性患者的前列腺尿道相对坚硬，而腰大肌与肾盂之间的距离较远 [17]可能会影响输尿管的操作。输尿管软镜检查主要在近端输尿管结石中起作用，CROES 小组报告说，硬式 URS (83.8%) 相比，它的结石清除成功率 (85.5%) 略高 [15]。它们在远端结石中的效率较低，因为使用输尿管软镜很难保持进入输尿管 [18]。总体而言，CROES 研究发现软性和半刚性 URS 的并发症发生率没有显着差异 [15]；因此，外科医生应根据结石位置、可用性、成本和个人喜好权衡选择软镜与硬镜的范围（表）。输尿管镜操作常遇到困难，处理对策如下步骤 1 输尿管镜进入膀胱颈处需小心，以免造成任何伤害（例如，有前列腺肥大的患者）步骤 2 在 UO 处将内窥镜旋转 90 °–180 ° 以补偿内窥镜弯曲的喙部步骤 3 使用亲水性导线 — 如果困难，还可以使用输尿管导管以引导它，并在外侧接近步骤 4 可以使用X线透视来定义解剖结构并识别输尿管下段的任何“鱼钩”样改变步骤 5 可以将输尿管镜本身插入 UO并使用它插入导丝步骤 1 放置第二根导线以打开 UO/输尿管管腔，从而可以推动输尿管镜步骤2 增加导线“软”尖端的长度或使用有角度的尖端 (J-tip) 线与输尿管相协调步骤4 使用球囊和塑料扩张器逐渐拉伸输尿管以使其可以推进步骤 5 如果还无法推进输尿管镜，放置JJ 支架，延期手术。步骤 1避免对套石篮进行任何强力或盲目的干预（不要拉动）步骤 3如果在碎石后还无法移动套石篮，则考虑切割套石篮步骤 3 同样，输尿管镜本身可用于移动结石（台球技术）步骤 4 如果不成功, 在输尿管镜的视野下进行碎石，然后可以推进输尿管镜步骤 5 如果输尿管呈“Z”形，使用导丝推进来纠正弯曲步骤 1 确保输尿管目镜聚焦，调整光线亮度并完成白平衡步骤 2 使用较小的辅助设备，因为输尿管内腔窄小，则阻塞冲洗液步骤 3 如果发生任何出血，请考虑增加灌注压力以改善视野输尿管狭窄被定义为输尿管变窄，导致功能性和/或解剖学阻塞[13]。它们可以是先天性的、特发性的或后天性的，输尿管镜检查既是公认的医源性病因，也是其治疗选择。输尿管狭窄修复的金标准方法是开放手术 [13]；然而，随着输尿管镜技术的进步，它们正在迅速取代更具侵入性的方法。输尿管开放手术取决于狭窄的位置；远端狭窄通常需要重新植入，而近端和中段的输尿管狭窄可以通过 boari 皮瓣、输尿管输尿管造口术或回肠转位进行治疗 [20]。使用输尿管镜时，可选择球囊扩张、连续内窥镜扩张或激光输尿管内切开术 [5, 11, 21]。球囊扩张的成功率为 48% 至 82% [13]。该技术是通过在透视引导下将球囊装置插入安全导丝上来执行的，有助于描绘狭窄的解剖结构。然后可以以受控方式使球囊膨胀以逐渐扩张狭窄区域 [13]。然后在手术后放置术后输尿管支架，其时间段取决于外科医生的偏好，范围为 1 至 8 周 [13]。激光输尿管内切开术提供与开放手术相当的长期结果，具有较低的发病率和较短的恢复时间 [22]。与结石病一样，钬 YAG 激光是该手术最常用的设备，因为它的并发症发生率低 [21]。最初，狭窄段需要足够的球囊扩张以允许半刚性输尿管镜轻松通过 [23]。然后可以通过安全线推进内窥镜，以便可以在直视下进行输尿管内切开术。用激光设备切除狭窄，通过观察输尿管外脂肪和造影剂外渗可以确认切口的足够深度 [23]。建议在术后使用支架，因为它可以促进输尿管愈合、防止尿液外渗并降低再次狭窄的发生率 [13]。输尿管镜治疗的禁忌症是狭窄长度超过 1.5 cm、肾功能差 (eGFR < 25)和肾盂严重扩张 [13]。输尿管镜可以直接观察输尿管或肾脏中的病理。当 URS 用于诊断目的时，必须格外小心，以尽量减少任何与内镜或导丝相关的创伤，因为对脆弱粘膜层的损伤可能被误认为是病理过程 [14]。URS 作为诊断工具的好处在于可以采集尿液样本进行细胞学检查和组织样本进行组织学检查 [11]。它是一种相对非侵入性的检查泌尿系病理的方法。尿路上皮肿瘤活检有两种方法：使用冷切技术或一次性活检钳 [11]。撕取活检时应小心，避免输尿管穿孔。输尿管镜作为诊断工具的发展也推动了辅助设备的发展，例如 Cook Medical 的 BIGopsy® 设备，它允许在移除范围时采集尽可能大的组织样本 [10]。尽管尿路上皮肿瘤的标准治疗方法是肾输尿管切除术 (NU)，但它并不适合所有患者组，例如孤立肾、慢性肾病、双侧恶性疾病或患者倾向于避免 NU [6, 24]。使用输尿管镜的可用治疗选择包括使用冷切技术来切除肿瘤或使用钬 YAG 激光汽化 [6]。五、URS 专科病例：妊娠期尿石症、肥胖症、儿科和出血素质某些患者群体（例如妊娠期、肥胖症、儿科和出血素质患者）的结石病的管理具有挑战性，并带来了管理上的困境 [25-29]。虽然 SWL 在怀孕和出血素质患者中是禁忌的，但它在肥胖患者中效果较差，并且需要在儿科患者中进行 GA。在这些患者组中使用输尿管镜方法具有相对较高的成功率，而 URS 对这些高危患者的大多数输尿管结石具有良好的成功率 [25-29]。输尿管镜的作用在过去 30年中不断发展，但仍然是输尿管疾病诊断和治疗的主要管理手段。
译者简介
吕建林教授的专著
