久病入络”学说的在脾胃病中的应用

1  “久病入络”学说的渊源《内经》最早阐述了络脉的概念，如：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”(《灵枢·脉度》)，提出了脉分经、络、孙; “中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉……血和则孙脉先满，溢乃注于络脉，皆盈乃注于经脉”(《灵枢·痈疽》)，则反映了络脉具有满溢灌注、渗布血气于全身的生理功能。叶天士临证指南医案认为“经主气，络主血”，络脉与血络关系密切，并记载了“肝络”、“脾络”、“胃络”、“肺络”、“肾络”、“肠络”、“心包络”、“少阳之络”等，说明五脏六腑皆有络脉，而“络脉”在现代医学中又被赋予了新的含义，络脉不仅指血络，与神经、内分泌、代谢免疫系统亦密切相关。“络脉”之为病亦首见于《内经》，《素问.痹论》言：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏”,便指出了久病入深，导营卫运行不畅，经络失调的发展趋势。“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢大络而生奇病。”(《素问·缪刺论》)则阐述了邪气入深可通过络脉而达全身，继生百病。清代叶天士对“久病入络”的病因病机进行了完善与总结，《临证指南医案》中多次提到“久病入络”，如：“初病在经，久病入洛，以经主气，络主血”。 “经年宿病，病必在络”。 “病久、痛久则入络”。 “百日久恙，血络必伤” 。“大凡经主气、络主血，久病血瘀”。而久病入络之病因除淤血外，又有风、痰、寒、阴邪等。现代医学认为“久病入络”不仅指瘀血内伏，器官组织微循环障碍，也涉及到神经、内分泌、代谢和免疫功能的失调。对于“久病入络”的治疗，《素问·调经论》中“病在血，调之络”指出病入血分，当调理络脉。汉代张仲景在《金匮要略》中诸多章节论述了“络脉瘀阻”病机有关的病证，如肝着、水肿、痹证、干血劳、疟母等，并用辛润通络之旋覆花汤、辛温通络之大黄蔗虫丸、虫类通络之鳖甲煎丸等治疗此病。宋代杨士瀛之《仁斋直指方论》中言：“人之一身不离乎气血，凡病经多日，疗治不全，须当之调血，血之外证：痰呕、躁渴、昏聩迷衰，常喜汤水漱口，不问男女老少，血之一字，请加意焉，用药川芎、蓬术、桃仁、灵脂，生地黄，北大黄为要”，指出了病久当调血，并类聚了症状及用药。叶天士认为对于“久病入络”者当从治络入手。言“医不明治络之法，则愈治愈穷矣”。治疗上当因证而异。若属血络痹瘀，则以活血开痹为治。如络脉空虚，病邪乘机陷入，则当用补络法，视寒邪入络与热邪入络而分别用“辛香温通法”及“甘温缓柔法”。如属络虚有热，则用甘温缓柔法。若瘀血久积、伤阴化燥，又当用辛润缓通法。对于奇经八脉不通者，予以血肉有情之品，如“余以柔济阳药，通奇经不滞，且血肉有情，栽培身内之精血，但王道无近功，多用自有益”。说明入络之病治疗上当因证而异，不仅涉及活血通络，更要辩证论治。对于奇经八脉不通之病，久病多虚，则用血肉有情之品（如紫河车、龟板、鹿角胶、猪脊髓、阿胶、海狗肾之属）培补精血，扶正通络，有事半功倍之效，但需坚持用药方能去除病根。2“久病入络”学说的在脾胃病中的应用“久病入络” 学说渊源来看，五脏六腑皆有络脉，任何疾病病久皆可入络，而入络的内在原因与络脉空虚又密切相关。目前“久病入络”学说在心脑血管疾病、糖尿病、肾病、风湿性疾病等慢性病的防治中已取得了可喜临床疗效，临床已有大量报道。而“久病入络”学说在《临证指南医案》“胃脘痛”中提及最多，在“泄泻”、“便闭”“便血”中亦有提及，笔者长期从事脾胃病的临床工作发现，脾胃系统慢性疾病多与粘膜的微循环障碍相关，均可根据“久病入络”学说使用化瘀通络之法来论治。下文分别阐述运用“久病入络”学说治疗慢性萎缩性胃炎、慢性复发型溃疡性结肠炎及习惯性便秘理论依据及临床应用。2.1 慢性萎缩性胃炎与久病入络慢性萎缩性胃炎（CAG）系指反复损害导致胃黏膜上皮固有腺体减少,伴或不伴纤维化、肠腺化生和/或假幽门腺化生的一种胃部慢性疾病。CAG可归属于中医学“胃脘痛、痞满”范畴。胃为多气多血之府，功能上主要腐熟水谷，与外界相通，虚邪贼风易于侵袭，易于患病。CAG病程较长，病久、痛久入络，经主气、络主血，或因脾胃气虚，络脉空虚，气虚无以推动血液，气虚血瘀；或因寒邪伏络，寒引血凝，或因热邪入络，热灼血络，离经之血亦是淤血，或由阴虚火旺，虚火灼阴，煎熬津血，胃络干涸，从而形成胃络血瘀证。瘀血不仅是病理产物，亦是致病因素，血瘀导致胃粘膜屏障功能障碍,是疾病迁延不愈甚至癌变的关键病理环节。现代医学研究表明CAG多存在液粘滞性增高、血液速度减慢、红细胞聚集增加和血液粘稠度增大等血液流变性障碍，内镜下研究胃粘膜血流量明显降低而活血化瘀药通过化瘀生新可改善胃粘膜微循环，增加粘膜血流量，改善缺氧状态，保护胃粘膜屏障，促进胃粘膜基底细胞腺体再生，故将活血化瘀法贯穿于整个治疗过程，可取得事半功倍的疗效。国医大师朱良春治疗慢性萎缩性胃炎脾虚加瘀者，常用益气消瘀之法,以参苓配伍棱莪的方法加以发挥,如以化瘀为主,莪术可用到15 克, 伍入当归、桃仁、红花、炙地鳖虫等, 具有祛瘀生新, 扶正祛邪之功。对于阴虚木横者，则在养胃制肝的基础上加用失笑散，祛瘀生新，改善微循环。笔者在临床中发现，慢性萎缩性胃炎多伴有肠上皮化生及异型增生，可在辨证治疗的基础上应用莪术、皂角刺、藤梨根、生蒲黄、煅花蕊石等化瘀散结生新，可起到逆转异型增生，防止癌变的作用。总之，活血化瘀法在慢性萎缩性胃炎的治疗中可应用于各个证型中，以化瘀散结生新，减少异型细胞，促进胃黏膜上皮固有腺体再生。2.2 慢性复发型溃疡性结肠炎与久病入络溃疡性结肠炎( ulcerative colitis,UC)是一种主要累及直、结肠黏膜和黏膜下层的慢性非特异性炎症性疾病，临床表现主要为腹痛、腹泻、黏液脓血便及里急后重等，治愈难度较大,缓解后易于复发,患者常反复发作，迁延不愈。UC可归属于中医学的“泄泻”、“痢疾”、“滞下”、“肠澼”等范畴，基本病机为感受外邪、饮食不节、七情内伤或禀赋不足等,致湿、热、食、寒等邪气壅滞于肠中,与肠中气血相搏结,肠络脂膜受损,气血壅滞，肠络失和,血败肉腐,内溃成疡中医认为久病入络，UC日久必会出现气血运行障碍。王清任《医林改错》曰:“泻肚日久,百方不效,是瘀血过多。” UC典型临床表现为“反复发作的黏液脓血便”，肠镜下表现“肠黏膜充血水肿、粘膜质脆、糜烂、渗血等瘀血等征象”，结合肠黏膜病理学发现“大量微血栓形成”，实验室检查常发现凝血酶原激酶、凝血因子Ⅷ、纤维蛋白原、血小板等物质增多及抗凝血酶Ⅲ水平降低，且各个证型均可出现血小板激活状态及血液流变学改变，且伴有虚证时血瘀的表现更明显。说明其病久入血络。长期的血液高凝状态，血液循环减慢，灌注量减少，局部缺血缺氧，从而导致溃疡的发生，反复发作，缠绵难愈。Gaffney等应用肝素联合水杨酸制剂治疗重度UC 患者(其2例有血栓并发症)取得了显著的临床疗效而中医学应用活血化瘀药亦是异曲同工之效。笔者在临床研究中发现，运用益气健脾，化瘀通络，清热解毒治疗溃疡性结肠炎脾虚湿瘀互阻型疗效显著，且具有明显抗复发作用，目前正在进行临床课题研究，可能与其通过扶正通络，改善微循环，调节免疫功能相关。2.3习惯性便秘与久病入络功能性便秘是指排便次数减少,伴排便困难或排便不尽感,粪便干结为主诉的肠道功能性疾病。习惯性便秘是指长期的慢性功能性便秘，常见于原发性肠蠕动功能性异常，大肠蠕动输送延缓等。可归属于中医学的“便闭”、“便滞”等范畴。该病病程亦较长，临床常用刺激性泻药，虽能暂时缓解病情，但停药后复发且加重，并可导致结肠黑变病。《临证指南医案》“便闭”门中，对于“病在血”者，常桃仁、红花、当归、白芍、牛膝等活血通络之品。《丹溪治法心要》言“有脾中伏火，便秘干燥，不思饮食，及风结，血结，皆令闭塞也”，亦指出“血结”可致便秘。《血证沦》有云“有瘀闭结之证或失血之后血积未去；或跌打损伤，内有瘀血，停积不行，大便闭结；或时通利仍不多下，所下之粪又带黑色，腹中时时刺痛，口渴发热，脉带涩像。宜桃红承气汤治之，或失笑散加杏仁、桃仁、当归、白芍。”对瘀血便秘脉证论治进行的有阐述，目前在便秘临床治疗上亦广泛应用。笔者在临床中发现，习惯性便秘久病多虚，久病多瘀，临床以气虚血瘀证多见，其次为阴虚血瘀及肾虚血瘀型，气虚血瘀证可用枳术丸合血府逐瘀汤重用生白术益气活血通便，阴虚血瘀证用增液汤加桃杏仁、赤芍、丹皮养阴活血通便。肾虚血瘀证用济川煎重用当归、川牛膝。总之，各个基本证型皆可导致瘀血，瘀既是病理产物，又是致病因素，治疗时皆可在辨证论治的基础上加用活血化瘀药。3 结语络脉是沟通表里内外的桥梁，又是气血运行汇聚之处，病理情况下则成为外邪入侵的通路和传变途径。顽疾痼疾，经久不愈，延及脏腑肌肉，损伤络脉，导致络脉的生理功能失常，不能“内灌脏腑，外濡腠理”，即所谓“久病人络”。胃肠道的慢性疾病多与粘膜的微循环障碍相关，活血化瘀通络类中药，具有化瘀生新、去腐生肌的作用，可通过改善黏膜微循环，促进炎症、水肿的吸收，加快组织修复与黏膜愈合，临床上均可根据“久病入络”学说，在辨证论治的基础上适当加用使用化瘀通络之品。但过犹不及，活血化瘀药使用的同时当配合具有化瘀止血作用的中药，如五灵脂、生蒲黄、白芨、槐花、地榆、仙鹤草、煆花蕊石等，以防化瘀太过而致出血，这也符合中医的阴阳相互制约、互根互用原理。