体外冲击波碎石术后导致内源性念珠菌眼内炎
J Ophthalmic Inflamm Infect . 2019 Feb 20;9(1):5.
doi: 10.1186/s12348-019-0172-0.
Unilateral endogenous Candida endophthalmitis after extracorporeal shock wave lithotripsy for a renal stone in an immunocompetent woman: a case report
前言
眼底炎是一种严重的威胁视力的眼部感染。继发于全身感染的微生物经血行播散到眼循环中是一种严重的疾病，特别是在免疫功能正常的患者中，占所有眼内炎形式的 2-10% [1]。引起内源性真菌性眼内炎的最常见微生物是念珠菌、曲霉菌和球孢子菌 [2]。在这里，我们报告了一例罕见的内源性念珠菌眼内炎 (ECE) 病例，该病例在一名没有任何尿路感染 (UTI) 和梗阻病史的健康女性的肾结石体外冲击波碎石术 (ESWL) 后发生。
案例展示
一名 32 岁女性在眼科诊所就诊，主诉为自 5 天前右眼出现飞蚊症和无痛性视力逐渐下降。既往无眼科手术史、外伤史、全身性疾病史和用药史。在她就诊前 1 周有 12 毫米右肾盂结石的 ESWL 病史。术前和术后尿培养阴性，尿液分析正常。在临床检查中，右眼的最佳矫正视力 (BCVA) 下降到 Snellen 图的 20/40 线。左眼 BCVA 为 20/20。双眼眼压为15毫米/汞柱。右眼裂隙灯检查显示结膜充血和前房+1细胞。此外，眼底检查显示透明介质，+ 3 玻璃体炎和升高的白色球状病变，直径为 1 圆盘大小，位于中央凹边缘蓬松。右眼黄斑光学相干断层扫描 (OCT) 显示玻璃体黄斑界面有高反射性病变（图 1）。左眼检查无明显征象。进行了诊断性玻璃体穿刺，并将样本送去进行涂片和培养。玻璃体标本吉姆萨染色涂片显示多发真菌孢子伴发芽酵母和真菌假菌丝和白细胞渗透（图2）。7 天后玻璃体样本的培养对白色念珠菌呈阳性。
如图1 右眼，就诊时：OCT 眼底图像显示旁中央凹病变（a），黄色箭头；光谱域-OCT (SD-OCT) 显示玻璃体黄斑界面和黄斑水肿 (b) 中的高反射病变，白色箭头；红外线眼底...
如图2 革兰氏染色玻璃体样本涂片显示真菌孢子和芽殖酵母（黑色箭头）以及假菌丝和白细胞浸润（白色箭头）
病人入院；然后，玻璃体内注射两性霉素-B（5 μg / 0.5 ml）和外用阿托品 1% Q6hr、外用醋酸泼尼松龙 1% Q4hr、外用环丙沙星 0.3% Q6hr、静脉注射两性霉素-B 1 mg/kg/天，并口服氟康唑 100 mg Q12hr 开始。全身检查包括 ANA、ANCA（P、C）、AMA、VDRL、FT-ABS、弓形虫 IgM 和 IgG、HBs Ag、HBc Ab、HCV Ab、HIV Ab、疏螺旋体和巴尔通体的血清学、Mantoux 和干扰素-γ 检测都是负面的。血沉、C反应蛋白、CBC和血小板、空腹血糖、AST和ALT、BUN、肌酐、ACE、IgG、IgM、IgA水平均在正常范围内。外周血涂片、鼻旁窦和胸部 X 线检查均正常。
处理 72 小时后，BCVA 提高到 Snellen 图的 20/30 线。病灶变小，边界清晰锐利。患者出院，继续口服氟康唑 100 mg Q12 治疗。初始治疗6周后，右眼BCVA为20/20。眼底检查浸润性病灶完全消失，但可见玻璃体炎痕迹。没有观察到疤痕形成和视网膜牵引的迹象。黄斑OCT显示原发病灶部位有轻度细胞碎片（图3）。2年随访无复发。
如图3 抗真菌治疗 6 周后原发性真菌病灶消退。OCT 眼底图像显示视网膜病变消失（a），白色箭头；SD-OCT 显示玻璃体后部轻度细胞碎片和黄斑水肿消退（b）；红外线的
讨论
内源性念珠菌眼内炎是一种罕见的危及视力的疾病，视力结果不佳 [1-3]。已报道的 ECE 易感因素包括重大胃肠道干预、长期全身性抗生素使用、近期住院、留置导管、念珠菌尿、高铝血症、长期静脉输液、血液透析、慢性肝病、手术流产、中性粒细胞减少症、免疫调节治疗、糖尿病、造血干细胞和器官移植、酗酒、静脉药物滥用和 HIV [1-7]。
体外冲击波碎石术是一种无创方式，广泛用于治疗一些肾结石和输尿管结石。已报告的 ESWL 感染性并发症的易感条件包括预先存在的 UTI；结构性葡萄膜炎和感染性结石；多个、大（> 2 cm）和鹿角结石；泌尿道解剖异常；尿路梗阻;仪器仪表；以及肾脏和泌尿道中的支架导管 [6-11]。在我们的案例中，ECE 是一名健康年轻女性的 ESWL 并发症，没有潜在因素。很少有肾和输尿管结石碎石术后 ECE 的病例报告，所有这些患者都有易感条件（表 1）。
表格1 2000-2018年肾结石碎石术后内源性念珠菌眼内炎病例报告数据
根据先前的研究，对接受 ESWL 的患者使用预防性抗生素存在争议。在多项研究中，术前
建议对具有高危因素的患者使用抗生素，例如 ESWL 时使用器械或支架、尿培养阳性、感染和鹿角结石以及复发性尿路感染 [7-9]。迄今为止，尚未对接受 ESWL 的患者进行预防性抗真菌治疗的重要性进行研究。因此，建议今后对这一主题进行研究。在我们的案例中，患者在 ESWL 前后没有接受任何预防性抗生素或抗真菌药。
内源性念珠菌性眼内炎通常通过患者具有诱发因素的典型眼部病变来诊断。因此，对于没有潜在因素的患者或出现非典型眼部症状的患者，这种情况的临床诊断可能变得具有挑战性。对病情的误诊或延迟开始治疗可能会导致破坏性的视力结果 [1-4]。因此，建议在可疑情况下进行诊断性玻璃体穿刺或诊断性玻璃体切除术以进行明确诊断。玻璃体样本的实时聚合酶链反应 (RT-PCR) 是一种更灵敏、更快速的诊断内源性眼内炎病因的方法 [1, 2]。如果可用，更推荐使用最近的诊断方法。
内源性真菌性眼内炎视力的预后取决于真菌受累的位置（中央或外周）和聚集、及时诊断、微生物类型和眼部受累的严重程度。它还取决于受累区域的结构变化，例如瘢痕形成、纤维化膜牵引和视网膜脱离 [1-3, 6]。在本病例报告中，患者的健康免疫系统、快速诊断和及时启动抗真菌药物促进了良好的视力预后。
结论
肾结石碎石术后内源性念珠菌眼内炎是一种罕见且威胁视力的疾病，甚至可能发生在没有初步危险因素的免疫功能正常的个体中。及时诊断和快速抗真菌治疗将保证良好的视力结果。