剖宫产术后急性坏死性筋膜炎一例
何艳红 王志坚
作者单位：510515 广州，南方医科大学南方医院妇产科
患者29岁，孕1产1，因“剖宫产术后发热2 d，腹痛1 d余，发现腰腹部瘀斑1 d”，于2007年10月30日14:15入院。平素月经规律，孕期未行正规保健检查，既往体健。10月27日因“临产”于外院待产，入院化验检查结果均正常。28日8：45因“胎儿窘迫”行会阴侧切术和胎头吸引术，但助产失败，于10：45急诊行剖宫产术，手术过程顺利。术后给予注射用头孢唑林钠抗炎及对症治疗。术后2 h开始出现发热，体温38.5 ℃，伴气促、腹胀，并出现右侧腰痛。给予柴胡注射液、复方氨基比林降温，体温略有下降。术后第1天患者仍发热，右侧腰痛加重。体温最高达39.5 ℃，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率明显增快，最快达150次/min，律整，各瓣膜区未闻及杂音,腹软，压痛（+）。急查血常规：白细胞1.5×109/L,中性粒细胞67.3%,血红蛋白94 g/L，血小板116×109/L。给予甲硝唑注射液、注射用头孢曲松钠抗感染治疗，病情无明显好转。10月29日13：00腰腹部开始出现大片瘀斑，以右侧显著，并出现败血症症状，于10月30日14：00急诊转入南方医院妇产科。
入院查体：
体温39.6 ℃，脉搏170次/min，呼吸44次/min，血压108/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；急性面容，神志尚清，被动体位；胸廓呼吸运动弱，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心律整齐，心率170次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部明显膨隆，压痛及反跳痛（＋），以右侧明显，腹部新鲜切口长12 cm,移动性浊音（±），肠鸣音弱。中下腹部及两侧腰部、左大腿上部大片紫红色瘀斑，双下肢轻度浮肿。神经系统病理反射未引出。
辅助检查：
血常规：白细胞1.39×109/L，中性粒细胞77%，红细胞3.48×1012/L血红蛋白94 g/L，血小板108×109/L；血生化结果：钙62 mmol/L，镁0.5 mmol/L，钾3.1 mmol/L，钠137 mmol/L；肌酐205 μmol/L，尿素9.7 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶64 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶248 U/L，乳酸脱氢酶294 U/L,白蛋白11.2 g/L，葡萄糖4.2 mmol/L；凝血功能结果：血浆D-二聚体定量测定2880 μg/L，凝血酶原时间19.2 s，凝血酶时间12.9 s，活化部分凝血酶原时间51.4 s；血气分析结果：酸碱度7.378，二氧化碳分压3.07 kPa，氧分压15.12 kPa，碱剩余10 mmol/L，实际碳酸氢根13.3 mmol/L；乳酸5.52 mmol/L。尿常规：酮体（+），余正常。胸片双肺未见异常。入院初步诊断：（1）剖宫产术后感染；（2）败血症；（3）贫血。
治疗经过：
入院后立即给予补液抗炎对症治疗，患者病情迅速恶化，17：00患者皮肤瘀斑表面出现散在细小水疱，并出现感染性休克，立即转外科监护病房（intensive care unit, ICU）治疗。20：00体温39.6 ℃，脉搏182次/min，呼吸44次/min，血压124/57 mmHg，中心静脉压2 cmH2O。瘀斑表面水疱明显增多增大，双下肢出现花斑（图1～3）（此文所有配图由于容易引起不适感，详图请见杂志配套光盘）。给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液及红细胞扩容、美罗培南＋注射用苯唑西林钠＋氢化可的松注射液抗感染、低分子肝素钙注射液抗凝、重组人粒细胞刺激因子注射液升白细胞、持续物理降温、纠正酸中毒、补钾补钙及白蛋白对症支持治疗，并密切监测患者生命体征及动态观察其各项指标的变化。10月31日00：35患者突然意识丧失，呼吸较前更加急促，面罩吸氧5 L/min，血氧饱和度降至89%，急行气管内插管，呼吸机辅助呼吸。继续抗感染、抗休克、纠正凝血功能障碍及生命支持治疗。加强抗感染力度，用替考拉宁取代苯唑西林钠，肝素钠注射液（0.125 g，1次/d，皮下注射）行抗凝治疗，患者病情逐渐平稳。11月2日患者中下腰腹部瘀斑较前明显扩大，呈黑紫色，瘀斑上反复出现水疱，大小不等，质软，可推动，抽出液体为淡红色。瘀斑边缘皮肤发白，质硬、皮温低，周围皮肤发红，皮温略高，可见散在出血点。双下肢散在瘀斑为淡红色，皮温正常。送检血培养及水疱液培养均提示大肠埃希菌，对现用抗生素敏感。CT检查结果：腹壁、盆壁及大腿软组织肿胀，腹壁皮下积气（图4，5）。普外科、骨科、血液科、皮肤科、妇产科、放射科医生共同会诊后诊断为：急性坏死性筋膜炎。于当日20：00行坏死筋膜多处切开引流术，术中见皮下大量渗液，筋膜发黑坏死，恶臭味。分别于中下腹部、两侧腰部、双侧大腿根部切开皮肤、皮下、筋膜，共13个切口，长度在8~10 cm之间，过氧化氢溶液及甲硝唑洗液反复冲洗，清创后设4根橡皮引流管及16根盐水纱条引流。筋膜组织病理回报：急性坏死性筋膜炎(图6，7)。引流术后患者体温下降，皮肤瘀斑面积未再扩大，亦无新的水疱出现。11月7日体温再次升高，最高达39.5 ℃，白细胞27.23×109/L，部分皮肤发黑坏死。经抗炎对症治疗至11月13日体温正常，白细胞6.34×109/L，但原瘀斑处皮肤大部分坏死。当日烧伤科对其进行清创，术中见患者部分胸腹部、背部、右臀部全层皮肤坏死，呈黑色。皮肤层下可见部分肌肉坏死。将部分胸腹部、背部、右臀部坏死皮肤给予切除，切口无明显出血，有异味，见皮下筋膜层已为褐色坏死，继续清创，将坏死的部分腹直肌、腹外斜肌、腹横肌、臀大肌、背阔肌肉给予切除，切除后创面进行异体皮覆盖，边缘用皮钉缝合。清创术后给予抗炎、补液、血浆、白蛋白等对症治疗，患者病情逐渐平稳。两周后异体皮坏死，下腹部大面积皮肤缺损。此后分别于11月30日、12月13日、12月25日在全身麻醉下行清创植皮术，于2008年1月5日转入烧伤科治疗。于2008年2月26日在全麻下行腰腹部扩创游离植皮术；2008年3月17日行腰腹部扩创植皮术、局部皮瓣转移术；于2008年5月27日行左侧胸腹部皮瓣皮管成形术；2008年7月2日行左侧胸部皮瓣皮管断蒂、局部转移术。2008年8月1日行左侧侧胸部皮瓣局部转移术、清创植皮术。2008年8月21日行左侧腹部皮瓣延迟术。2008年9月11日行左侧腹部皮瓣局部转移术。2008年10月21日行腹部皮瓣右侧蒂部断蒂、局部转移术。2008年11月13日行腹部皮管切开铺平术（图8～10）。术后给予抗炎、对症等处理，皮瓣成活良好。于2008年12月6日治愈出院，共住院403 d。出院诊断：（1）坏死性筋膜炎；（2）感染性休克；（3）多器官功能不全（心、脑、肺）；（4）剖宫产术后。
急性坏死性筋膜炎（acute necrotizing fasciitis, ANF）是一种临床少见的严重外科感染疾病，是以皮肤、皮下组织和筋膜广泛性坏死同时伴有全身中毒症状的软组织感染，具有发病急、进展快、死亡率高的特点。公元前五世纪希波克拉底首次描述了该疾病，认为是丹毒的并发症。1952年Wilsom首次提出“坏死性筋膜炎”，认为本病的发病机理为：当致病菌入侵后首先在皮下浅深静脉引起炎性反应，进而在血管和淋巴管内形成血栓阻塞血运和淋巴回流，从而导致大面积皮肤和皮下浅深筋膜变黑、坏死，并有恶臭渗液，患者同时伴有全身中毒症状，如寒战高热、白细胞升高、表情淡漠、烦躁等[1]。AFN患者多继发于糖尿病、免疫缺陷、慢性肾功能衰竭、肝硬化、肺部疾病、恶性肿瘤等疾病。根据致病菌的不同，AFN可分为3种类型[2]：Ⅰ型为多种致病菌混合感染，包括厌氧菌和一种或一种以上的兼性厌氧菌，如非典型链球菌及肠杆菌属，致病部位主要位于躯干、腹部、会阴和腹股沟以及手术切口；Ⅱ型为单一的致病菌感染，且大多数为A族链球菌，少数为其他链球菌及葡萄球菌。该类型多继发于健康人皮肤擦伤或肌肉损伤，常见于头颈部及四肢；Ⅲ型为海洋弧菌感染，此类患者的伤口曾接触过咸水，比如被鱼咬伤或贝壳类损伤，多为爆发性，如未能及时治疗，极易导致多器官功能衰竭。
AFN虽多见于腹部、会阴部，但临床上继发于会阴侧切术后及剖宫产术后的病例却极为少见，极易误诊而错过治疗时机，因而病死率也高。Goepfert等[3]回顾性研究了1987年至1994年5048例在阿拉巴马大学附属医学院接受剖宫产手术的妇女中AFN的发病率，结果发现有9例患者符合AFN的诊断，其中2例死亡（1例死于乳腺癌晚期，1例死于败血症），而7例存活者都发现有多种致病菌的感染。本例患者既往无基础性疾病，妊娠期糖尿病病史不详,但入院后查血糖值正常，且并未发现生殖道感染及其他部位的感染。而患者因“胎儿窘迫”行会阴侧切术给予胎头吸引助产失败后行急诊剖宫产手术，故会阴侧切、产程的处理及剖宫产术均有可能为AFN的发病诱因；行会阴侧切后予胎头吸引助产，若发生感染，亦表现为会阴部感染为主。继发于会阴侧切术后的AFN多表现为发热、会阴部剧痛及皮肤水肿、瘀斑样改变[4-5]。本例患者主要表现为发热、腹痛及腰腹部皮肤（包括手术切口处）瘀斑、血性水疱、皮下捻发音，这与文献报道的剖宫产术后继发的AFN一致[6-7]，且送检的血培养及腰腹部水疱液的培养均发现了大肠埃希菌。因此，本病例AFN的发病可能与急诊剖宫产手术，大肠埃希菌入侵了皮下浅深静脉引起的炎症反应有关，而与会阴侧切及产程处理的相关性不大。
AFN最早期的临床表现是与体征不符的疼痛，出现此症状时应警惕AFN的可能。患者早期可出现红肿热痛，随着病程进展，感染沿深筋膜迅速蔓延，局部皮肤表现为苍白、水肿、变硬、血性水疱、片状坏死呈黑色、麻木和皮下捻发音，并伴有高热。ANF实验室检查并无特异性：白细胞升高、血清肌酐酸升高、白蛋白降低、钠降低、PT及APTT的延长均可能提示AFN。Wall等[8]认为当白细胞＞15.4×109/L和钠 ＜135 mmol/L时，可区别其他坏死性软组织感染，其敏感性及特异性可达95%和94%。Wong等[9]制定了一套实验室评分系统（laboratory rick indicator for necrotizing fascitis, LRINEC），总分为13分，包括C-反应蛋白、白细胞、钠、血红蛋白、血清肌酐酸及血清葡萄糖6项指标，发现当评分≥6分时，AFN可能性很大。本例患者起初白细胞不升高反而降低，钠及血糖均在正常范围，因而仅凭实验室检查诊断AFN可能会误诊。CT和MRI检查能够清晰显示组织受累的程度，但MRI因过分敏感有可能夸大了组织受累的程度，而且不易区分AFN及蜂窝织炎[10]。手术探查及术中组织病理检查是确诊及排除AFN最可靠的方法。术中可见皮下组织、筋膜广泛坏死，呈潜行状，血性渗液奇臭，分离筋膜时无阻力[2]，一般不侵犯肌肉，一旦肌肉受累，常提示预后不良[11]。ANF早期症状与蜂窝织炎极为相似，极易误诊，这也是导致ANF患者死亡的首要原因。蜂窝织炎为疏松结缔组织的感染，中心部位颜色较深，压痛明显，病情发展较慢，全身中毒症状较轻。AFN晚期出现皮下捻发音时应与气性坏疽鉴别。气性坏疽是一种进展迅速的肌肉组织感染，X线影像见肌肉组织间有气泡生成以及分泌物培养见梭状芽孢杆菌即可确诊。
ANF发病迅速，如不及时、有效处置，可很快发生中毒性休克导致死亡，其死亡率可高达25%～34%[10-12]。因此，及早诊断、及早切开引流患部并联合应用大剂量抗生素是治疗本病的关键。切开引流强调尽可能充分、彻底清除坏死筋膜组织。切开引流要注意以下3点：（1）ANF是沿筋膜蔓延，有时筋膜已发生坏死，皮肤却表现正常，因而清创不应以受累皮肤为边缘，而应切开至正常筋膜为准；（2）如受累面积过大，则需作多切口引流，本例患者引流切口达13处之多；（3）该病为进行性，部分病例切开清创后，筋膜仍可进行性坏死，因此需作多次切开引流。切开引流后伤口的处理也非常重要，本例患者伤口应用过氧化氢溶液、甲硝唑洗液反复多次冲洗，使组织氧化还原电位差升高，造成不利于细菌生长的环境，减少了毒素的吸收，有利于病情的好转。此外，全身性应用抗生素是另一个治疗关键。在未行细菌培养和药物敏感试验之前，给予足量头孢类抗生素及甲硝唑。待细菌培养结果报告后，则根据药敏结果选择抗生素。ANF患者往往免疫力低下，在做好切开引流和抗生素应用的同时，应用血浆、白蛋白等提高机体免疫力，对病情的恢复也至关重要。高压氧治疗AFN还存在一定的争议，最近的研究认为，高压氧治疗对于促进AFN伤口愈合无明显疗效[13]。
本例患者的救治过程严格按照ANF的救治原则进行，取得了良好的治疗效果，挽救了患者生命。但治疗过程中也存在不足，患者在发病5 d后才被确诊并行患部切开引流和清创术，从确诊和关键性治疗的时间上略为晚些，这是导致患者腹部皮肤大面积坏死和治疗后期多次植皮的原因，同时也与“剖宫产术后继发ANF”发病罕见和对该病认识不足有关。