PPT分享：国家卫健委预算绩效管理三连发之《国家卫生健康委部门预算绩效管理暂行办法》下载护士玩手机忘换药、患者被忘在检查舱······工作中手机是否该禁？
患者因“服用洁厕剂后伴恶心呕吐1月余”到甲医院住院治疗。该患者因精神症状严重，依从性极差，不配合进一步诊治，治疗期间病历记载患者及其家属均不遵从医嘱，自行进食流质、水果，拒绝腹部体检，医方先后建议腹腔穿刺引流、腹部多处置管引流、进一步复查全腹CT等，均遭患者及家属拒绝。
住院半年后患者家属发现其呼之不应，同日医院宣布临床死亡经抢救无效。患方家属认为甲医院未给予患者行幽门梗阻手术（系上消化道重建手术，需切除全部食道和胃），使患者失去最佳手术时间。
该案经两级医学会鉴定均认为：甲医院系一家三级甲等医院，应预见涉案系一位上消化道严重化学性灼伤的患者，局部水肿、溃疡等使上消化道脆性增加，术中发生上消化道穿孔的并发症风险大，除采取一般肠胃减压、加强药物抗感染等措施外，在泛影葡胺食道造影失败，在患者拒绝行穿刺引流的前提下，面对患者严重的腹腔感染，应预备实施更积极有效的措施（如双套管引流），为此甲医院的诊治存在一定过错，同时术中患者出现穿孔的情形未告知患者家属，也影响患者及其家属对患者病情的评估，对配合治疗起到一定的负面影响。认定甲医院在对患者的诊治过程中存在医疗过错，该医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，医方承担次要责任。
一审法院认为，涉案纠纷系一位患精神疾病的患者，因有自杀倾向吞服洁厕剂，结合其在涉案就诊过程中，对医生建议的必要的检查项目予以拒绝，对医嘱禁食而自行进食流质的行为，可认定患者对自身疾病缺乏强烈的救治欲望，这在一定程度上干扰甲医院诊疗行为的制定及实施，影响相应的治疗效果，结合患者情况及鉴定意见，综合考虑甲医院承担35%的赔偿责任，赔偿患方各项赔偿共计44万余元。
《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。
但同时规定，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。因此，即便患者不配合治疗，医方仍要尽到高度的注意义务及详尽的告知义务，否则因过错行为对患者造成损害的，医方仍然要承担相应的赔偿责任。上述案例中，法院就认为医生没有尽到高度的注意义务及详尽的告知义务。
医疗告知义务是指医方在医疗过程中应当向患者、患者家属或有关人员如实告知患者病情、拟采取的医疗措施及医疗风险等有关内容的义务，医疗告知义务属于医方必须履行的法定义务，是实现患者自主选择权的前提条件。学界公认医疗纠纷频发的原因，主要包括社会因素、体制因素、法制因素、患方过度维权以及医疗机构自身的因素等，在医疗机构自身因素中，医疗告知义务履行缺陷是重要原因。告知内容不全占告知缺陷的很大一部分，常见的是遗漏风险事项，如患者确诊为主动脉夹层动脉瘤，行胸主动脉夹层动脉瘤覆膜支架置入术，因降主动脉扭曲，支架无法进入预定部位而终止手术，术前将术中可能发生的风险事项均予以详细的书面告知，但未告知“如支架无法进入预定部位，需终止手术”患者以此为由拒付手术费，得到法院支持。告知内容不全需要注意的几种情况，病情告知不细特别，医疗措施风险告知不全，因临时变更手术方式增加诊疗费用等问题，护理工作告知不确切。告知方式错误最为常见的是应当进行书面告知而未进行书面告知，如患者张某死亡后，其家属对诊疗过程有异议，医院告知家属有权委托尸检机构进行尸检以明确死亡原因，但家属没在《尸检意见书》上签字，在法庭上患方不认可告知尸检事项之事实，法院以未履行告知义务为由判决院方承担相应的责任。告知对象不适格常见的是应当告知患者并征得患者同意的事项未告知患者或未征得患者的同意，如患者入院时符合某药物临床三期药理试验的入组条件，经医务人员告知入组相关权利义务等事项后，患者表示同意，但称文化水平低，在无书面委托下由其女儿代签医疗文书，之后，该患者以院方侵犯其知情权为由向法院提起诉讼，得到法院的支持。履行医疗告知义务是医疗行为合法性的基础。在《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《执 业医师法》《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》等法律法规中均明确规定，医疗告知义务是医疗机构的法定义务，具有重要的“法律实施效力”，也是刑事、民事诉讼的“程序证据”更是医疗事故鉴定的“重要依据”之一。通过对医务人员开展相关法律法规知识的培训，进一步强化医务人员对依法履行医疗告知义务重要性的再认识，使医务人员认识到依法履行医疗告知义务不仅是医务人员的职责，更是医疗事故技术鉴定中的重要事项，也是法院审理医疗纠纷案件时判决医院是否担责的重要依据之一。机构《知情同意书》的广泛应用，足以说明医疗告知的重要性和必要性。医疗告知义务的具体内容也由医疗领域扩展到护理范畴，由简单说明拓展为详细告知，由手术延伸到微创操作等。在法律法规层面更是对告知内容、告知对象、告知方式、履行告知义务应当注意的事项、不正确履行告知义务应承担的法律责任等作出明确具体的规定。要做到依法履行告知义务，首先必须正确选择告知对象，即向患者本人或患者近亲属、患者授权委托人进行告知；其次是告知内容全面详细， 即法定告知的事项无一遗漏；再次是告知方式依法依规,即法律法规要求书面告知的均要进行书面告知。法律方面而言，医方单纯的医疗告知并不能免责，仅依赖签署《知情同意书》也并不能完全保障医疗活动的顺 利进行。医患关系属于两个平等主体之间的民事关系,由于医患双方所掌握医疗信息的“不对称性” 患方在做出有效、自愿的同意前，需要对医方所告知的信息进行充分理解和信任。这需要医务人员依据患 者的年龄性别、文化程度、身心状况和人格信仰等因素，及时全面地履行医疗告知义务，帮助患方充分理解 具体的医疗措施、医疗目的、医疗风险和经济负担等内容，为患者做出自主判断和合理选择奠定基础。机构在医疗质量管理过程中，要加强质量动态监控，完善并落实各类规章制度。特别是应当根据法律法规的相关规定，结合自身实际情况，制定并完善有关规定，结合自身实际情况，制定并完善有关医疗告知同意的操作性流程。并根据各专科特点，对《知情同意书》进行针对性修订完善，避免言词生硬过激和千篇 一律倾向，更好地体现平等化、科学化和人性化，以及完整性、有效性和合法性。同时，通过质量管控、绩 效考评、医疗投诉和纠纷处理中的反馈等方式,确保医疗告知义务充分正确地履行，提高医务人员的告知意 识和告知技巧，从而减少与告知有关的纠纷发生，防范医疗风险。医疗告知义务的重要性逐步凸显，已成为一项独立的义务。合法的医疗行为必须建立在患者 充分知情并同意的基础上，医疗机构必须转变观念，增强法治思维，充分尊重患者的知情权，客观、准确、全面、依法履行医疗告知义务，切实帮助患方在充分知情 的前提下正确行使选择权，依法维护医患双方的合法权益。
参考资料：医法汇 陈兵等，解放军医院管理杂志
