心肌酶谱并不靠谱，CK-MB该退出历史舞台！

近日，欧洲心脏协会生物标志物研究组撰文指出，肌酸激酶同工酶（CK-MB）在诊断心梗方面已无用武之地，CK-MB该退出历史舞台了。

不同时代采用的急性心梗诊断生物标志物

CK和CK-MB，曾经的金标准

CK-MB最开始的横空出世，是检测急性心肌损伤的重大进步，相比乳酸脱氢酶（LDH）、谷草转氨酶（AST）和肌酸激酶（CK）等，CK-MB更敏感和更具特异性。CK及其同工酶CK-MB在cTn出现之前一直作为心肌梗死诊断的首选标志物。在发生急性心梗后，CK-MB2-4小时开始增高，12小时开始达到高峰，48-72小时内恢复至基线水平。相比cTn的最少5-7天，CK-MB恢复至基线的时间更短。这也使其曾被用于诊断早期的再梗死。

但后来，人们逐渐发现， CK-MB升高很常见，尤其是在骨骼肌损伤的外科术后、创伤、运动或伴有肾功能衰竭。而且，从胸痛发作到检测血浆中CK和CKMB升高的时间为4小时甚至更长，不能满足临床的需求。

而肌钙蛋白（cTn）具有高度特异性，对心肌损伤/坏死非常敏感，是诊断和分层心梗的首选生物标志物。 心肌钙蛋白仅存在于心肌，包括T、I、C三种亚基，其中以T和I为主要的心肌损伤标志物。急性心梗发生后，cTn3-6小时后开始升高，10-24小时达到高峰，cTnT10-15天恢复到基线水平，cTnI则需要5-7天。因为cTn具有比以往所有心肌酶更高的灵敏度和敏感度，cTn在心梗诊断中扮演了核心角色。

有研究发现，如果CK-MB增加而cTn没有升高的患者，预后并未恶化。在最新的欧洲指南中，CK-MB的作用进一步下降。

有些人认为使用CK-MB有助于检测再梗死。以前由于这方面缺乏数据，认为cTn升高会持续数天，而CK-MB清除快。但这一假设不对。实际上，尽管cTn较高，但仍很容易观察到cTn再次升高的意义。

另一个有争议的领域是围手术期心肌损伤。但有研究发现，介入术后的CK-MB是逐渐升高的，但仍然在正常范围内！很难理解，我们有敏感性更高的cTn，还要坚持应用不敏感的CK-MB。

心脏外科术后也有类似的问题。cTn比CK-MB更能可靠地预测死亡率。一项大规模搭桥研究中，与CK-MB相比，cTnI与5年死亡率的关联最强。

根据新版（第四版）心肌梗死通用定义，目前心肌梗死的定义是：『1+1』。需要两个证据协助诊断：

第一个“1”是急性心肌损伤（死亡）的证据。心肌损伤的证据，是指肌钙蛋白cTn高于参考值上限第99百分数。cTn出现升高或下降可以认为心肌损伤是急性的损伤。

第二个“1”是缺血的临床证据。证据包括出现心肌缺血的症状，新的ECG改变，病理性Q波的产生，局部室壁运动异常的影像学证据，和造影观察到的冠脉栓塞。

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淘汰CK-MB的10大理由

1、既不敏感也不特异；

2、既不能确定诊断，也不能排除诊断；

3、更不在心梗诊断标准里！

4、与cTn相比，CK-MB检测心肌损伤和梗死的敏感性较低。

5、对可能的心梗，CK-MB无助于患者的危险分层。

6、因为cTn表现更好，诊断再梗死没必要再检测CK-MB。

7、与cTn相比，尤其是hs-cTn，心肌损伤后到能检测出CK-MB需要时间长，延迟了心肌损伤的诊断。

8、检测围手术期心肌损伤不需要CK-MB，cTn更灵敏。

9、常规检测cTn医院，已不再检测CK-MB了。

10、检测CK-MB增加了成本，但不增加临床效益。

因此，ESC生物标志物研究小组建议，在评估心血管疾病患者的常规检测中，可从生物标志物列表中删除CK-MB。

反方观点

1、肌钙蛋白升高的人，90%以上不是心肌梗死。它受到肾功能、心功能、肺功能，肿瘤、感染影响巨大。CK-MB反而能提供鉴别诊断。

比如，一个患者复查心肌酶和心肌损伤标志物，肌钙蛋白有变化，而CK-MB稳如泰山，这时候基本可以排除心肌梗死导致的肌钙蛋白变化。这就像去相亲：肌钙蛋白就是身材和脸蛋儿，这是判断漂亮的敏感指标。但是这两个指标很有欺骗。

如果你想知道对面的姑娘是不是真的好看，那就带她去游泳。衣服脱掉，就知道身材有没有作假；脸上的粉底冲掉，就知道颜值高低。CK-MB扮演的就是这个游泳池的作用！！

2、与肌钙蛋白相比，尤其是hs-cTn，CK-MB检出时间确实长，但是这不会延误心肌梗死的诊断。

任何一个合格的心内科医生都知道，如果是STEMI，那么我们甚至不会等肌钙蛋白结果就选择急诊造影明确诊断。如果是NSTEMI，直凭一次轻微升高的肌钙蛋白，也不足以确诊。 肌钙蛋白和CK-MB的动态演变，至关重要。各种生物标志物检出时间窗不同，恰恰是互相补充，而不是缺陷！

CK-MB是否该淘汰，您怎么看？

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【参考文献】

1、ESC Study Group on Cardiac Biomarkers of the Association for Acute CardioVascular Care: A fond farewell at the retirement of CKMB. Eur Heart J. 2021 Jan 22.

来源：中国循环杂志、 孔较瘦