名中医运用四逆散治疗脾胃病的临床经验
薛伯寿先生为中国中医科学院广安门医院内科主任医师、全国著名临床学家，20世纪70年代师从全国中医大家蒲辅周，深得真传。薛老具有扎实的理论基础和丰富的临床经验，精于辨证，善用经方，用药轻灵，以擅治热病及内、妇、儿疑难杂症而著称。笔者作为第三批全国优秀中医临床人才研修人员，有幸跟师侍诊1年，获益匪浅。现将薛老以四逆散为底方治疗脾胃病经验初步总结如下。
1 病因病机
薛老认为，凡病之发生与转归莫不与脾胃有关，故治病者，必先顾脾胃之盛衰。如防治外感须助胃气，因卫气来源中焦，胃气强者，卫气始固，玉屏风散用白术健脾即本于此。凡治内伤杂病尤应重视胃气。脾胃为后天之本，五脏六腑皆禀气于胃，胃气受戕，则内伤难复，故治疗内伤杂病须时刻不忘胃气。调理脾胃，则讲究升降润燥通补，权宜而施。用药上，四逆散为疏肝和胃、升清降浊、以通为补的效方。
五脏之中，脾胃居中央，为后天之本，素有“中州”之称。脾主运化，胃主受纳，一纳一化，完成后天的纳化功能。脾属脏，为阴土，喜燥恶湿、主升，以上升为顺；胃属腑，为阳土，喜润恶燥，主降，以下降为和。脾胃一脏一腑、一阴一阳、一升一降、一纳一化、一表一里，形成制约、互用、协调、和合的平衡关系，共同完成后天的受纳、运化、培育、濡养功能。脾胃居于中焦，是精气升降运动的枢纽，升则上输于心肺，降则下归肝肾。故脾胃健运才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍……清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动。倘若升降失调，出入障碍，必会产生病理现象，《素问·六微旨大论篇》所谓“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。由此可见，脾胃行使的特殊功能主要是通过升降出入运动体现。
薛老认为，脾胃病的病因不外乎饮食失节、劳逸过度、情志内伤、外感时邪，这四种因素相互影响、综合作用而损伤脾胃，导致脾胃病变。但情志失调的先导作用尤其重要，现代临床许多消化系统疾病都与情志失调有关，被称为“心身疾病”，如功能性消化不良、肠易激综合征、胃食管反流病及慢性胃炎、消化性溃疡甚至肿瘤等均与情志失常有关。脾胃升降有序和协调统一，维持着人体气机调畅和五脏六腑功能的正常运行，机体宜阴阳平衡、阳升阴降。脾胃内伤主要因气机失调、升降失司，脾胃升降失常，纳运失司，清浊不分，相干于中而为病。故调和阴阳、去其偏盛、补其不足，使脾升胃降、气机调畅，乃治疗大法。调畅脾胃气机，是顺应阴阳的自然规律，其目的是使脾之清阳上升、胃之浊气下降，同时还应协调其他脏腑。另外，六腑以通为用，胃肠正常的受纳、吸收、传导和排泄，需要由“胃实而肠虚，肠实而胃虚”，虚实交替完成。各种原因作用于脾胃、大小肠，都可导致气机阻滞，使正常的虚实交替运动失常。气滞日久，可形成湿阻、食积、痰结、血瘀等复杂病变。胃肠病的疼痛胀满等都与气机不通有关。
2 治疗
四逆散原方药仅4味：柴胡、白芍、枳实、甘草，但组方精妙，配伍奇绝，其中包涵4个方根——柴胡-甘草、白芍-甘草、枳实-白芍、柴胡-枳实-白芍，此4个方根巧妙组合是四逆散临床疗效显著的基础。
柴胡配甘草，即为小柴胡汤之雏形，此二味乃四逆散最重要的配伍。柴胡味苦平，甘草味甘平，二药配伍，实为助肝用、补脾体、舒肝气、畅脾道。
甘草配白芍，即为《伤寒论》芍药甘草汤，白芍甘草相伍酸甘化阴，以生津血，降泄郁结，宣畅道路。四逆散实为芍药甘草汤的衍化方。
枳实配白芍来源于《金匮要略》枳实白芍散。枳实苦寒，《本经逢原》总结其功用为“入肝脾血分，消食泻痰，滑窍破气”；白芍，《本草求真》谓其“敛肝之液，收肝之气”。两药合用，共奏祛痰、宣畅气机之功。
柴胡配枳实、白芍，此三味则是大柴胡汤的重要组成部分，其配伍功用全在肝脾气血阴阳上求之。
四逆散全方四药相合，可疏升肝木、理通脾滞、和解枢机、条畅道路、宣布阳气。
薛老治疗脾胃病以四逆散为基本方，根据病变不同阶段和病情寒热虚实，配合不同的方药。若肝经火郁、肝胃不和者，症见胁痛胃痛、呕吐吞酸，常配合左金丸加减；若痰热郁结、按之心下疼痛者，合用小陷胸汤；若痛如针刺、痛有定处、伴口干不欲饮、唇舌紫黯者，合用失笑散；若虚证明显者，则以健脾益气为主，合用小建中汤或六君子汤；若脾胃虚寒者，合用吴茱萸汤或理中汤；若寒热错杂、心下痞满者，合用半夏泻心汤；若湿浊较重者，合用平胃散；若阴虚肝郁胃痛者，常配伍一贯煎；若阴虚气滞较重者，则合用一贯煎加百合乌药汤；若五脏三焦不和、冷热壅结肠胃之间而致便秘者，合用升降散。
3 善用经方，用药轻灵纯正
薛老临证善用经方，不但擅长轻灵，且力求纯正，常于清淡处见神奇，从简练里收疗效。既不死守古人成方去治病，又不弃古法标新立异以制方。用药注重分寸，灵活之中有法度，稳妥之下寓变化。薛老认为，一病有一病之特征，尤要辨药，才能药与证合。大凡用药，贵精不贵多，用药简练，反对杂乱无章，甚至相互抵消；处方用量宜轻，常谓治病犹轻舟荡桨，尤其脾胃虚弱之病，药量宜轻，宁可再剂，不可重剂；强调病愈杂、药愈精，关键是抓住重点、击中要害。
薛老认为，用药关键在善于配伍，要明一药多用之理，如黄连配吴茱萸、肉桂、木香、干姜、黄芩，其主治就有嘈杂、失眠、痢、痞、毒之异；另外，还要明补泻对立统一之理、阴阳互根之理、寒热兼施之理等，且用药应纯正。
4 典型病例
案例1：患者，女，43岁，2013年12月4日就诊。主诉：胃脘隐痛反复发作1年余。现病史：近年来胃脘隐痛，反复发作，时有脘腹胀满，四肢发凉，夜尿多，受凉后时有遗尿，大便稍溏，失眠多梦，时头痛，月经提前，经期乳房胀痛，经期和量正常，舌尖红，苔薄白，脉细稍弦。中医辨证：肝胃不和，阳虚气滞。治以疏肝理气、温中健脾。方用四逆散合小建中汤加味：柴胡10g，枳实10 g，白芍18 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，党参10 g，鸡内金8 g，炙吴茱萸6g，生姜4片，大枣30枚，炒谷芽、炒麦芽各12g。每日1剂，水煎服。服药14剂后，患者症状明显减轻，守方继服调理月余而愈。
按：本案乃肝胃不和、中虚气滞所致，故从疏肝调气、温中健脾入手取得佳效。
案例2：患者，女，41岁，2013年10月9日初诊。主诉：胃痛反复发作2年余，加重1个月。现病史：患者形体消瘦，面色晦黯，经胃镜检查诊为“慢性胃炎，反流性食管炎”，经多次治疗，每短期症状略有改善，病情迁延，近期又因工作劳累、饮食不节而病情加重，胃脘胀满、疼痛，喜温喜按，每于食后2h较重，嘈杂吞酸，胁胀，时有口泛清涎，口苦而黏，胸闷善太息，纳呆乏力，大便干，睡眠差，经量多，舌黯红，苔黄腻，脉弦细。中医辨证：肝气犯胃，寒热错杂。治法：疏肝理气、调和脾胃。方用四逆散合左金丸、良附丸加减：柴胡12g，枳壳10 g，白芍15 g，浙贝母10 g，高良姜9 g，黄连6 g，吴茱萸3 g，甘草8 g，乌贼骨10 g，香橼10g，延胡索12 g，珍珠母30 g，蒲公英12 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，症状明显好转，原方继服7剂后胃痛基本消除。
按：本案患者胃痛日久，证属肝气郁结，横逆犯胃，寒热错杂。薛师从肝论治，以四逆散合左金丸、良附丸，数方相合，效如桴鼓。
案例3：患者，女，36岁，2013年10月23日初诊。患者3年来大便干结难下、四五日一行，常需开塞露、番泻叶等取效一时，停药复旧，伴头晕头胀、胸中憋闷，时有恶心欲吐，胃中怕凉，纳少腹胀，四肢发凉，平素月经量少、有块、色鲜红，面色少华，舌尖红，苔薄黄，脉沉细。中医辨证：津血亏虚，传导失常。治以养血润燥、行气通腑。方用四逆散合升降散加减：蝉蜕4g，僵蚕8 g，酒大黄6 g，姜黄8 g，柴胡10 g，枳实10 g，白芍15 g，肉苁蓉15 g，当归10 g，苦杏仁10g，桃仁12 g，厚朴8g。每日1剂，水煎服。服药5剂后，患者可自行排便，腹胀减轻，四肢转温。守方继服5剂后，大便日一行、质软，腹不胀，余症基本消失。
按：本证为五脏三焦不和、冷热壅结肠胃之间而致便秘。辛宣上焦肺气，则下焦自通；同时疏理中焦气机，振奋脾气畅达四肢；兼有津血亏虚证候，故佐以当归、白芍、肉苁蓉、苦杏仁、桃仁以达润肠通腑之功。