导读：清代是温病学说盛行之时，而看御医之方却并没有拘泥此法此说。在方广用经方，知常达变，在法常用通腑治法。所谓以古鉴今，看来，医者也是需要破执的，万不可拘泥于一种学说。清代宫廷医疗经验的特点很多，崇尚实效，辨证施治，广用经方及通腑治法方面，案例尤多，可谓丰富多彩。清初名医徐灵胎曾云：“仲景制方，方之治病有定，病之变迁无定。”故强调临证要知常达变。由于为统治阶层疗疾，清宫医疗一般均以实效为上，在经方之变通应用上，取得较好效果。如嘉庆朝华妃娘娘病“停饮受凉之症”调治后虽有好转，但以因“肝阴素虚，气怯身软，胸胁有时作痛”乃以桂枝汤合当归芍药散加减治疗，名为“益气建中汤”，取得良好效果，后以缓肝养荣丸调理收功。按：桂枝汤虽为辛温解表轻剂，实乃调和营卫之和剂，其变方小建中汤及黄芪建中汤尤为治“虚劳”之名方，故有“理阳气当推建中”之说，宫中用之者不少见，如乾隆朝成滚扎布将军年老“正虚水气凌心”，用黄芪建中汤加减治疗取效。乾隆朝禄贵人用桂枝汤合二陈汤加减治“内有停饮，外受微寒”亦验。慈禧用苓桂术甘汤（桂枝用肉桂）“以助脾气，化水饮”。光绪朝佛佑夫人肺痈，先用葶苈大枣泻肺汤合海白散治疗，病势稍轻后，以黄芪桂枝五物汤合玉屏风散“益气和表养肺”，均不失其调和营卫之意。麻黄汤为仲景最辛温逐邪发汗峻剂。咸丰朝丽贵妃服麻黄汤加味治疗“外感风寒”取效。麻杏石甘汤为仲景所创之清上焦热、解表止咳定喘名方，乾隆朝循嫔“脉息浮大”，“肺胃有热，外受风凉，以致咳嗽有汗，发热声重”，用此方合橘枳姜汤加减，三天后病情即得以控制。清代温病学派逐步崛起，而宫中一般仍不弃麻桂柴葛，实属可贵。白虎汤类方及柴胡剂，清宫亦很常用。如慈禧之用加味白虎汤治“咽喉舌干，口渴引饮，时作咳嗽”；用四逆散以疏肝和胃：隆裕之用四逆散加味治疗“胸胁作痛。食后身倦”，以调气和胃。又如瑾貴人之用大柴胡汤及截疟七宝饮或达原饮合方治疗疱疾后“痰饮滞热”、“阴亏脾弱”，合经方时方于一炉，颇切合实际。清宫对泻心汤类方亦多化裁应用。如光绪朝总管崔玉贵鼻衄，先后用大黄黄连泻心汤及犀角地黄汤加减治疗后好转。又如宣统朝端康皇贵太妃气道郁结，胸次堵满，夜间微疼，时作烦急，以旋覆代赭石汤合瓜蒌薤白半夏汤加减治疗。道光朝顺常在因“脉息弦数，原系肺胃热盛，外受风凉，以致恶寒，胸胁胀痛，牙龈宣肿牵引咽喉作痛，饮食难下”以“瘟热过盛处擦玉露霜，内服柴葛陷胸汤”治疗，套用了小陷胸汤全方，次日即取得显效，咽喉肿痛渐消。嘉庆皇帝脉案载五苓散配方云：“皇上用五苓散二料，云苓八钱，炒于术四钱，泽泻六钱，猪苓六钱，紫油桂八分去粗皮，共研细面，再服一钱焦三仙汤送下”，虽未云证候，但配方颇好。嘉庆朝二阿哥患“红白痢”，以香连胃苓汤治疗，次日获显效。慈禧之用苓桂术甘汤治疗“水泄水气作鸣”，并曾以猪苓汤、文蛤散加减治“口渴水泄”有效；可见五苓散类方用得也相当普遍。关于四逆汤类方及四逆辈之应用亦甚广泛，包括真武汤、理中汤、四逆加人参汤及干姜附子汤的应用。光绪三十四年十月初四日，以“中气郁遏，脾不化水，大肠有寒，不能腐熟水谷”，就曾先后用真武汤加味及附子理中汤调理。乾隆朝大学士张廷玉心脾虚弱，头晕心跳也曾以附子理中汤加减治疗。其他经方，如慈禧之用肾气丸加减治疗“肺不降，肝不调，肾不纳”证候；用芍药甘草汤加减治疗“肝气冲逆”“胸胁窜痛”。光绪帝之用防己茯苓汤加减治疗湿气下注足痛；用小半夏加茯苓汤治疗“胃气欠和，余湿未清”；总管李莲英之用防己茯苓汤合四君子汤加减治疗“脾元欠畅，湿热下注”；宣统帝之用橘皮竹茹汤加味治疗胃气欠畅“作呕”；嘉庆朝华妃之用当归生姜羊肉汤加减以温中补血。各朝之大量应用甘桔汤或元参甘草桔梗汤治咽喉不利，等等，都有一定效果。说明朱丹溪在《局方发挥》中所称仲景医方为“万世医门之规矩准绳”，有其道理，值得深入研究。通腑治法在清宫医案中甚为常用。除了用承气汤类方剂外，也用凉膈散、当归龙荟九等方寒下以泻实通腑；有时也用控涎丹以攻逐水饮；用礞石滚痰丸以祛实热顽痰；用大黄附子汤和温脾汤意以温通开结等。至于日常应用大黄为茶为饮，以清热、通腑、健胃等，也甚为多见，剂量有大至每日五钱者，实岀乎笔者之预料。如乾隆朝十五阿哥福晋于乾隆40年9月14日所用之清解和中汤内就用了枳实、酒军、厚朴各一钱五分。又如嘉庆朝二阿哥福晋“原系停饮受凉之症”，治疗后，“胸闷疼痛渐减，惟里热未净”用调中润燥汤（油当归三钱，火麻仁三钱，郁李仁二钱，杏仁二钱，酒川军二钱，次生地三钱，生甘草五分，焦楂三钱，炒枳实一钱五分，引蜂蜜一茶匙，兑服），方中寓承气意，次日见好；后再加元明粉一钱五分冲服调理，“翌日诸症具好”；最后“用保和丸避风缓缓调理”。说明疗效突出。
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清宫通腑治法亦用于妇科月经病及幼科病。因大黄不仅可入气分调气止痛，且可入血分以推陈出新，宫中妃嫔多用之者。如咸丰朝贞贵妃于咸丰二年六月以“荣分未行，冲任之脉闭塞”配活血通经丸常服，方中用了酒军及玄明粉。通腑法之用于幼科，如宣统三年七月，御医张仲元以溥仪“郁寒化热，以致肠胃燥结……周身皮肤发热，口粘而渴，有时躁汗，腹中闷胀，身肢懒倦，谨拟古方调胃承气汤调理”，在此之前，还用过一捻金及酒军等；后因结合治疗谵语加清热化燥法而好转，时溥仪仍居紫禁城，年仅五岁余。除承气剂外，其他通腑方也多所应用，如道光朝孝慎成皇后以“膈间痰热，胸胁胀闷，夜间少寐，用药调治，诸病渐减，惟痰热尚盛”，“议用控涎丹五丸调理”。御医张新、苏钰等处方为：“大戟三钱面裹煨，白芥子三钱姜汁炒，甘遂三钱醋炒，共研细面，姜汁枣肉为丸，如桐子大”。应用次日，诸病渐减。按：控涎丹为《三因极一病证方论》方，又称子龙丸或妙应丸，通腑逐水力大，笔者曾以此方治肝硬化腹水有效，但以饭后服用为宜。凉膈散为《局方》中之著名而有实效之通腑泻火、清热解毒方剂，清宫中亦甚常用。如咸丰皇帝之激嫔于同治三年十二月以外感后“胸满头眩，咽嗌肿痛，身肢酸软，时有烦躁”，御医冯铨处方凉膈散加味治疗。又如道光朝之顺常在，于道光十七年十月二十三日以“肺胃热盛，处受风凉……服过疏解柴葛等汤，牙龈溃破出脓，咽喉肿痛俱减，惟温热未净”，御医回清泰予“内服加减凉膈饮，午晚二贴，外仍吹牛黄散调理”，获明显效果。一捻金亦通腑泻热良方，出自《古今医鉴》，亦见于《医宗金鉴·幼科心法要诀》，由大黄、槟榔、二丑、朱砂、党参、金箔组成；清宫配方，则由人参、牛黄、二丑、槟榔、生军、朱砂组成，稍有出入，但方义大致相同。此方原治小儿内热积滞，停食停乳，痰涎壅盛，咳嗽气促，胸腹账满，惊悸不安，二便不利等证，效果甚验，流传至今而不减其声誉；其治小儿肺炎亦验。清宫除幼科临床用之者外，其妙处在于成人亦应用此方；如慈禧常苦于“肝胃郁热”之患，除清肝常用羚羊角外，清胃则常用熟军和一捻金。在用法上，也有多种不同，如道光皇帝之四阿哥及四公主等用之，或就汤剂饮服，或用以为引，或蜜水调服，均颇合理。综观清宫医案中通腑法应用之经验，或兼滋阴，或兼助阳，或兼宣肺，或兼清火，或兼活血，或兼开窍，运用上之得心应手，实可为今天所借鉴。文源：本文摘自《中医杂志》，1989年第11期。作者/陈可冀。
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