掌握这 9 种超声内镜表现 轻松识别胃黏膜下肿瘤
超声内镜（EUS）在传统内镜「接近」病变的能力基础上，完美的结合了超声传感技术，实现了对消化道黏膜下病变乃至腔外脏器的观察。超声内镜对胃黏膜下肿瘤（SMT）的诊断是该项技术的基石，本文结合最新文献进行综述，以期为临床医生提供帮助。
EUS 对 SMT 的观察包括：病变起源层次、回声强度、回声类型三大方面。低频情况下（7.5～12 MHz）通常可观察到 5 层结构，观察深度较深；反之高频情况下（12～20 MHz），可观察到 7～9 层结构，观察深度较浅。
超声所显示层次也受探头质量、水充盈情况、探头与病变距离、方向等多种因素影响。SMT 在胃内起源的层次也是有规律可循的，如图 1 所示。
图 1 不同 SMT 可能起源的黏膜层次
除了起源层次外，不同的 SMT 有着不同的回声强度，可分为无回声（参照液体回声）；低回声（参考肌层回声）；中等回声（参考肝、脾回声）；高回声（参照黏膜下层回声）。
图 2 不同类型 SMT 的回声强度
对于回声类型来说，大多数的 SMT 为实性回声。除此之外，囊肿为囊性回声，淋巴管瘤因有间隔，为带有间隔的囊性回声。异位胰腺、错构瘤可因含有囊性结构而看到囊性回声。需要说明的是，SMT 的回声类型虽遵循一定规律，但也因结构差异而发生变化。下面我们将依照 SMT 的类型对其超声内镜下的特征作逐一论述。
间质瘤
胃内最常见的 SMT，来源于间质中的 Cajal 细胞，70%～90% 病变起源于黏膜固有肌层，其可能的恶性取决于瘤体大小及每高倍视野下的有丝分裂像。其在胃内颁布的频率为胃体（46.4%～58%）、胃底（21～33.3%）、胃窦（13～18.9%）、贲门（1.4～8%）。
超声内镜下多为低回声结构，偶见钙化斑点。超声内镜下，单凭影响学特点，GIST 与平滑肌瘤、神经鞘瘤鉴别困难。尽管有人报道在造影增强下，前者可能看到富血管结构，其确诊仍依赖于获得病理后予以免疫组化协助完成，诸如 C-kit（+），DOG1（+），CD34（+）等。
图 3 A-B 胃体上后壁间质瘤；D-E 胃窦前壁间质瘤，以上病变均起源于黏膜第四层，与周围黏膜界线清晰，与肌层延续处可观察到「喇叭口」样结构（箭头所示）
TIPS： 遇到较小病变，为防止探头定位不准，我们事先用活检钳钳夹瘤体表面黏膜组织，制造人为「标记点」减少操作难度，此方法也适合其它小型的 SMT 的超声检查。
平滑肌瘤
平滑肌瘤多见于食管，少见于胃内，可起源于黏膜肌层或固有肌层，以后者居多。大多数平滑肌瘤位于食管胃结合部，极少见于胃体、底、窦部。与间质瘤影像学上鉴别困难，组织学上，desmin（+），C-kit（−）和 CD34（−）为其诊断依据。
图 4 胃平滑肌瘤。 A 胃体小弯可见黏膜下隆起；B EUS 下固有肌层可见圆形、均匀低密度回声；C-D HE 可见梭形细胞，免疫组织化学可见α-SMA（+）
神经鞘瘤
神经鞘瘤又名许旺细胞瘤，是由周围神经的 Schwann 鞘（即神经鞘）所形成的肿瘤，亦有人称之为神经瘤，为良性肿瘤。发生于颅神经及周围神经较多，胃内较为少见，占总 SMT 比率为 2～8.3%，绝大多数位于胃体。如上文所述，与 GIST 内镜下鉴别困难，组织学如观察到 S100（−）及 CD34（−），C-kit（+）即可确认。
图 5 神经鞘瘤。A 镜下胃体上后壁可见黏膜下隆起，EUS 示病变起源于黏膜第四层，为低回声密度，弹力成像显示病变呈蓝色，提示质硬，HE 可见梭形细胞团，免疫组化示 S-100 阳性
异位胰腺
异位胰腺指胰腺本身以外生长的、与正常胰腺组织既无解剖上的联系，又无血管联系的孤立的胰腺组织。当位于消化道时，通常无症状，但可因受消化液的刺激，可分泌胰蛋白酶，消化胃、肠黏膜而形成溃疡；从而形成腹部不适症状。
白光下典型的表现为脐样的黏膜下隆起，部分情况下，仅见隆起表现。在 EUS 下，异位胰腺可分为浅型及深型，浅型病变常限于黏膜第三层，多位于胃窦，病灶与周围组织边缘不清，呈混杂回声，可见腺管和囊性结构。深型病变多累及黏膜下层—固有肌层，以胃体中上部分布居多，类似于肌层增厚表现。
图 6 异位胰腺（浅型）。白光胃角可见脐样黏膜下隆起，超声内镜下可见黏膜肌层-黏膜下层有一界线不清之偏高回声病变
图 7 胃体异位胰腺（深型）。白光下胃体大弯可见半球型黏膜下隆起，超声内镜下可见一界线模糊的偏高回声病变，起源于黏膜下—固有肌层，类似肌层增厚表现
脂肪瘤
脂肪瘤是含有成熟脂肪细胞的 SMT，胃内多发生于胃窦，其次位于贲门。白光下可见表面光滑的黏膜下隆起、质地软、坐垫症（+）、透见黄色。EUS 可见特征性黏膜下层均匀高回声密度。
图 8 胃脂肪瘤。白光下胃窦前壁可见大小约 2.5 cm 黏膜下隆起，超声内镜下可见黏膜下层之均匀高回声肿物
神经内分泌瘤
胃神经内分泌肿瘤（G-NETs）是来源于 ECL 细胞或 G 细胞、EC 细胞等神经内分泌细胞的肿瘤，是神经内分泌肿瘤（NETs）之一，好发于男性。白光镜下呈小圆形的无蒂黏膜下隆起，抵近观察可见表面扩张的毛细血管。瘤体较大时，有时表面可见凹陷，甚至溃疡。一般来说，常规活检即可获得足够病理组织以确诊。超声内镜下可看到累及黏膜深层—黏膜下层的低回声病变。
图 9 胃神经内分泌瘤。白光下胃体下前壁可见扁平黏膜下隆起，表面可见血管显露，EUS 下黏膜深层-黏膜下层可见低回声病变
胃血管球瘤
胃血管球瘤是来源于血管球平滑肌细胞的间质性 SMT，在胃内较为罕见，平均发病年龄为 45 岁，61% 患者有上腹痛及饱涨症状，25% 患者伴有血便。大部分的血管球瘤位于胃窦，EUS 下病变起源于黏膜第四层，偶累及黏膜第三层，其回声强度及类型不一。大多数情况下，呈均匀中等回声，少数情况下呈不均匀低回声。 确认仍依赖于免疫组化相关因子的测定，如α-smooth muscle actin（SMA）（+），vimentin（+），laminin（+），和 c-kit（−）等。
图 10 胃血管球瘤。A 白光镜下胃窦可见半球形黏膜下隆起；B 超声内镜示病变起源于黏膜第四层，呈中等密度回声；C-D 胃血管球瘤的 HE 图像及α-SMA（+）
淋巴管瘤
淋巴管瘤为颈部及腋窝常见良性肿瘤，多见于儿童，发生于成人胃内的较为罕见。超声内镜下病变通常起源于黏膜第三层，为无回声-低回声密度，可有间隔，无实性成分，多普勒图像中可见瘤体内血供丰富。
图 11 胃淋巴管瘤。A 胃窦小弯近胃角可见黏膜下隆起；B 超声内镜示病变起源于黏膜第三层，呈无回声，内有间隔
胃黏膜重复畸形
消化道重复畸形为消化道一罕见先天性疾病，可发生于消化道任一部位，发生于胃部的比例为 4%～9%。目前对其病因尚存争议，「空泡化不全」学说认为空泡化期细胞相互融合后，若不与消化道相通时，则形成囊变畸形；「外胚层与内胚层粘连学说」则认为脊索形成阶段，若内-外胚层发生异常粘连，则为后期神经-肠管过分化形成重复畸形打下基础。
胃重复畸形的表现差异很大，同病变大小、部位、与胃腔是否相通等有关，因囊壁黏膜可分泌液体，使整体压力增加，可引起腹痛、恶心、呕吐、胃外受压乃至梗阻等非特异性症状。若畸形的囊壁黏膜分泌胃酸和消化酶，还可引起溃疡和出血等并发症状。
白光胃镜下，胃重复畸形多呈隆起性病变，多数表面黏膜光滑，可伴有充血水肿、凹陷、糜烂、等表现，难与其它粘膜下肿瘤相鉴别，如异位胰腺、间质瘤等。超声内镜检查不仅可判定囊性结构病变的大小、性质和深度，还可观察到与胃壁结构相似的囊壁结构。
图 12 A 胃体大弯侧可见一大小 1.5×1.5 cm 脐样粘膜下隆起，表面尚光滑；B 超声内镜检查示：肿物起源于胃黏膜下层（第三层），内部呈混杂略高回声改变，中间可见管状结构，无血管通过；C 挂线辅助式内镜黏膜下剥离术切除病变；D 切除后病变大体观；E 术后病理示：病变为囊状结构，囊壁可见内衬胃黏膜，可见平滑肌层，部分结构与胃壁共有，病理诊断符合胃重复畸形；F 半年后随访表现
总结
超声内镜为我们诊断 SMT 提供了强大的工具，可以识别大多数肿瘤，然而，由于是间接性的观察，其准确率有限，部分不典型病变仍依赖于超声引导下细针活检或挖除肿瘤后评估。SMT 的诊断是超声内镜强大功能的「入门课」，了解和掌握这一工具，对后续胰胆纵隔病变的诊断有着重要意义。
本文部分图片来自于 Mitsuhiro Kida, Endoscopic ultrasonography diagnosis of subepitheliallesions,Digestive endoscopy.2017, 29(4):431–443.