肠梗阻里面的连环套,结局出人意料!!
患者男,69岁,1天前无明显诱因出现腹痛,腹痛主要位于脐周及右下腹,呈阵发性胀痛,尚可忍受,无放射牵涉痛,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无寒战发热,无胸闷气促。后上述症状逐渐加重,遂来院就诊,查体:腹肌紧张,全腹有压痛反跳痛,移动性浊音阴性,未及明显包块及肠型。行全腹部增强CT如下↓ ↓ ↓
结合病史及影像资料
您诊断什么?
这个病例最容易识别的影像特征就是腹部多发的气液平面(红箭),下个肠梗阻的诊断没什么问题,当然也没什么难度。既然有肠梗阻征象,那么下一步就要明确肠梗阻的病因。注意升结肠管壁呈均匀明显增厚,增强轻度均匀强化(绿箭)。
回肠末端管壁明显增厚(绿箭),回盲部管腔变窄(黄箭头),但尚未闭塞,但这已经是整个肠道最狭窄的地方,因此可以放心地把机械性肠梗阻排除掉。根据肠梗阻的三大病因,就需要在麻痹性肠梗阻和血运性肠梗阻中继续找原因了。
仔细观察,在CT平扫图中可以发现回肠、结肠系膜区多发条状高密度影(红箭),似乎是沿着系膜血管分布的,看样子不像一般的钙化,这是什么?这就是本病例的第一个圈套——静脉硬化性结肠炎。
静脉硬化性结肠炎(IMP)是一种较为少见的缺血性肠炎,好发于老年人,多慢性起病,临床表现主要有反复腹痛、腹泻、肠梗阻及恶心呕吐等,其中以反复右下腹痛最为常见,这与该病多累及右半结肠有关,少数病例也可以肠梗阻为首发症状(如本例)。IMP具有特征性影像学表现,在CT平扫上表现为右半结肠系膜属支走行区多发线状、点状钙化,重症者可累及左半结肠甚至回肠末端,受累肠管壁呈均匀性增厚,强化程度较弱,周围脂肪间隙较清晰,与一般的炎症性肠炎区别较大。
静脉硬化性结肠炎导致回结肠静脉回流受阻,引起血运性肠梗阻,似乎解释完全合理,下一个静脉硬化性结肠炎合并肠梗阻的结论似乎堪称完美。不过咱们今天的标题可是连环套,这才刚解了一套,要不您再回过头仔细看看,是不是漏掉了什么重要的细节?
如果没有发现,那就再看看?
要是还没有,我可帮您标指出来了!
注意观察,乙状结肠壁的粘膜层明显增厚伴强化(红箭),局部已达浆膜面(绿箭)。与邻近层面的肠壁做个对比,粘膜层(白箭头)、肌层(黄箭)、浆膜层(蓝箭)分界基本清晰,这种分层改变在同层面的直肠乙状结肠交界区也可以观察到。因此,在静脉硬化性结肠炎的背景下还藏着一个乙状结肠癌。哇,这第二个圈套可够坑人的!
看到这里,您以为阅片已经结束,那可就又掉进了第三个圈套!
想必这个层面大家都很熟悉吧,全腹部CT的起始层面,一般情况下一划拉就过去了,大部分人都不会特别留意这个层面,但就在这薄薄的一层图像上居然还有一个大号的壁间血肿。
如果这个病例您只诊断出了肠梗阻,那么患者很可能就直接置胃管保守治疗了;如果在肠梗阻的基础上您又诊断出了静脉硬化性结肠炎,那对临床治疗的帮助就又进了一步,但还远远不够;如果你把乙状结肠癌也给“揪”了出来,但却未注意到主动脉上的壁间血肿,不给临床医生进行提示,这将会对整个肿瘤根治手术埋下一个巨大安全隐患。这个病例真可谓是连环套,一套接着一套!
看到这里,各位读者是不是长出了一口气,感觉很放松?很多时候,我们常常会因为诊断了某一个 “大病” 而瞬间心情放松,心情放松的同时思维也跟着放松,同时,眼神也跟着 “放松” 下来,此时就很容易造成漏诊,这是非常危险的,但这似乎又是每一位影像科诊断医生成长的必经之路。此外,还有一些读者朋友可能会过于侧重去观察CT增强图像,对平扫图像则一掠而过,那你肯定会漏诊静脉硬化性结肠炎。所以,在平时工作中,一定要养成 “均匀” 观察影像图像的好习惯。