合方加减，治肝郁气滞胃脘痛一例

胃溃疡，属中医学“胃脘痛”范畴。病机分虚实两端，实证为气机阻滞，不通则痛，症见疼痛拒按，食后痛甚，腹胀便秘。论治常从脾胃虚寒、湿热阻胃、肝火犯胃、饮食失节等方面着手。肝火犯胃，用《沈氏尊生书》的话来讲就是：“胃痛，惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也”。以窜痛、嗳气、脉弦为主症，易受情绪影响。

验案举隅

张某，女，53岁，家庭妇女。胃脘痛3年，去年X线钡透为胃溃疡病。经服西药止痛制酸取效于一时，停药即胀痛，郁烦、食后尤甚，如针刺，拒按，波及两胁，反酸烧心。默默不欲食，睡眠欠佳，舌紫，苔黄腻，脉弦细。

病机关键：肝郁化火，胃失和降，气滞血瘀

治法：疏肝和胃，化滞散郁，活血止痛

选方：小柴胡汤合左金丸、失笑散加减

方组：柴胡12克，半夏10克，炙甘草10克，乌贼骨20克，白芍12克，广郁金10克，制香附10克，吴茱萸2克，黄连12克，五灵脂9g，生蒲黄6g，红花15克，生姜3片。水煎服，7剂。

二诊痛止，食纳渐增，睡眠已正常，脉不细，弦意退。诉苦辣难咽，上方去吴茱萸，改败酱草20g，郁金8克、香附8克，14剂。4个月后追访，脘痛再未发作，反酸止，纳眠佳，钡餐透视溃疡愈合。

方解

凡病有往来寒热、胸胁苦满、默默不欲食、心烦喜呕四证之一，属半表半里热证者，即可用小柴胡汤治之，不必悉具。综观本例，知为久病入血，胃痛脘堵，痛处拒按，舌紫、脉见弦，瘀血见症。波及两胁，又知肝来乘之。用半夏之辛燥，散结降逆和胃，以治其标；柴胡条达肝气，疏肝解郁，以治其本。柴胡，对于胸胁疼痛，不论内伤肝郁、外伤跌扑，均可应用。

肝气不疏，情志不遂，气机久郁，化火乘脾，犯胃连胁，当去党参、黄芩，加白芍、广郁金、香附。香附，气病之总司，疏肝解郁、理气调中，醋制止痛之力更强，《本草纲目》言：“利三焦，解六郁，消饮食积聚、痰饮痞满，肘肿腹胀，止心腹、肢体诸痛。”生姜是止呕的关键，悉知呕吐不是症状，而是状态，提示胃气上逆，表现包括嗳气、泛酸、腹胀等。

汤中大枣不利于制酸，故去大枣之甘而缓，加乌贼骨之咸而软也。乌贼骨制酸作用优于氢氧化铝等西药，软坚散结、祛腐化瘀、敛疮止痛。肝火克伐脾土，致胃失和降，出现漠不欲食、吞酸，以反酸烧心良方，肝火犯胃要药——左金丸治之。左金丸，仅有黄连、吴茱萸两味药，按6:1组成（这是关键）才有清肝泻火，降逆止呕之功。如《本草纲目》所说，“黄连大苦大寒，用之降火燥湿，中病即当止”。吴茱萸性辛热，反佐黄连，避免了黄连苦寒直泻损脾胃阳气。

但吴茱萸难咽，也是一个问题，可改败酱草。无论病之寒热，凡吐酸，皆随方加用，效不显可用至30g。

蒲黄合五灵脂，名失笑散，可活血祛瘀，通血利脉，从而达到遏制瘀痛的目的。诸药合用，共奏养血平肝、和胃降逆之功，使肝胃和，气顺郁解，胃脘及胁痛自除。加减：便秘加全瓜蒌，嗳气重酌选旋覆花、乌药、苏梗，纳呆酌选麦芽、神曲；热伤胃阴者以滋水清肝饮化裁。

注：败酱草、失笑散慎用于脾胃虚寒证。

自：三九配方颗粒