用好桂枝附子汤，总共分几步？（附音频讲解）
桂枝附子汤临床应用八步法分析
桂枝附子汤功能温经散寒，祛风除湿。该方中由桂枝汤去芍药加附子、增桂枝一两组成，主治风寒湿邪兼表阳虚的湿痹。桂枝辛温，温通经络，祛风散寒；附子辛热，温经扶阳，驱逐寒湿；甘草、生姜、大枣调和营卫，扶正祛邪。诸药合用，可使风湿之邪从外而解。
本方附子量大，散寒止痛，用于风湿相搏之身体疼烦。原文冠以“伤寒”二字，是该方非典型应用。临床报道，该方治疗风湿、类风湿性关节炎、产后痹、坐骨神经痛、雷诺病、水肿、心动过缓、泄泻、寒疝、阳痿、早泄等。
（一）桂枝附子汤
治疗湿痹的现代应用
湿病由湿阻肌肤、湿流关节引起，以身体疼痛为主症，相当于风湿性关节炎，或者类风湿性关节炎早期。桂枝附子汤证为寒湿痹，由于寒湿邪气引起。寒湿为阴邪，易伤阳气，若侵入人体，流注关节之间，阻碍气血运行，可致关节疼痛，重者屈伸不利。
风寒湿闭阻型痹证的整体治疗方案：风湿、类风湿关节炎见寒湿闭阻证，除桂枝附子汤外，麻黄加术汤证、乌头汤以及后世蠲痹汤等均有应用机会。应用八步法，将这些方证原文整合，可以制定该病的整体治疗方案。应用这个方案，就不必孤立地考虑单个方剂的应用，而是依照八步法的步骤，考察全身状态、主症、未病与治疗策略的辨识与处理，一步一步开出适宜的方剂。
1. 风寒湿闭阻型痹证
的全身病机与体质状态
杂病诊治以虚实为纲。麻黄汤证是表实证，桂枝汤证为表虚证。故风寒湿闭阻痹证的诊治，可以麻黄汤证、桂枝汤证为提纲。又麻黄汤、桂枝汤散风寒为主，若湿气偏盛，可于两方中加苍术偏于燥湿散寒，或防己、薏苡清热祛湿。这些祛湿药可以苍术为代表。本虚标实，常用的益气固表类药物有白术、黄芪、人参、甘草等，可以白术为代表。这样，风寒湿闭阻型痹证的全身病机与体质状态，可用麻黄加术汤或桂枝加术汤来概括，即：风湿、寒湿痹证，有汗、表虚用桂枝加术汤，无汗、表实用麻黄加术汤。术，指代苍术或白术。
具体应用时，须根据风、寒、湿的病机偏向，调整方剂结构、确定君药。《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”桂枝疏风，偏于风气盛，选择桂枝汤，以桂枝为君药，再加防风、白芷、羌活；麻黄、桂枝散寒，偏于寒气盛，选择麻黄汤，以麻黄为君药，甚者以附子、乌头为君药。当然，邪气郁闭化热、为热痹，加银花、连翘、黄芩、黄柏等。
2. 主症分级与兼症
痹证的主症是疼痛，疼痛的药证分级就是该方案的主症分级。麻黄、桂枝、附子、乌头均可用于寒性疼痛，作用程度不同，由弱到强的次序为麻、桂、附、乌。
把主症的三级用药整合到两个提纲方证中，就组成了麻黄加术附乌汤和桂枝加术附乌汤，统称为麻桂加术附乌汤系。
兼症处理：麻木者加鸡血藤、豨莶草、路路通；关节酸胀者，加晚蚕沙、海风藤。痛在上肢者，加桑枝、威灵仙、姜黄；痛在下肢者，加牛膝、独活、木瓜、续断。
3. 风险防范与间接治疗
首先，防范附子、乌头一类作用峻猛的药物可能造成的机体损伤。
乌头、附子等药祛寒止痛效果很好，但均具有一定的毒性。一般用量在9~15g 之间，并且要先煎1 小时以上，以解其毒性，同时可兑入白蜜。如剂量更大，则需先煎2 小时以上。一般来说，最大剂量不超过30g 为宜，应先从小剂量开始、逐渐递增。如出现舌麻、头晕或脉结代等症状，即应停用。
汤本求真的《皇汉医学》引《证治摘要》曰：“门人稻叶节以附子之用法问余。答曰：夫乌、附之性猛烈，用之有瞑眩而愈者，有不瞑眩而愈者，有徒中毒者。乌头桂枝汤条云：其知者，如醉状，得吐为中病。又桂枝附子去桂加术汤条云：如冒状，此为瞑眩而愈也。又用之其病须臾而增剧，发头痛，眩晕，或身体不仁，或发热，上逆，呕吐等证者，则为中毒也，当速止附子。”“又久服附子有患眼病者，宜速止附子，不然则致后有失明者，慎诸。”
其次，防范麻黄发汗太过。
最后，需要通过间接治疗来提高疗效。
《医宗必读》：“治行痹，散风为主，御寒利湿，仍不可废，参以补血之剂，乃治风先治血、血行风自灭也。”常用的活血和血药物有赤芍、白芍、当归、川芎、片姜黄、乳香、没药等。“治痛痹，散寒为主。疏风燥湿，仍不可缺。大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。”补火药物，与散寒止痛组相同，也是桂枝、附子、细辛、乌头。“治着痹，利湿为主，祛风解寒，亦不可缺，参以补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”补气类药物当然是以白术为代表的黄芪、人参、甘草等。
4. 治疗策略
《金匮要略》提出该方的治法为微汗法。同时要注意不同的阶段，治疗原则也不相同。《证治汇补》云：“初起强硬作痛，宜祛风化痰。沉重者，宜流湿行气。久则须分气血虚实、痰瘀多少治之。”
在使用乌头、附子等药物时，必须遵循《素问·五常政大论》所讲的用药次序：“大毒治病，十去其六。常毒治病，十去其七。小毒治病，十去其八。无毒治病，十去其九。”桂枝附子汤中附子，既要当用则用，又要中病即止，不药过病所。
综上所述，这个寒湿痹证的治疗方案以虚实为纲，可以用麻桂加术附乌汤方系来命名。
其应用要点为：太阳表实无汗证，或体质强壮者，以麻黄汤基础，根据邪气及疼痛的轻重缓急，加入白术或苍术、附子、乌头等祛风寒湿止痛药物；太阳表虚有汗，或体质虚弱，以桂枝汤基础，根据邪气及疼痛的轻重缓急，加入白术或苍术、附子、乌头等祛风寒湿止痛药物。
这两个大方剂包含了湿病治疗的虚实纲领，风、寒、湿、热、虚等病机的治法要点以及轻重缓急用药系列，实际上是治疗湿病的总体治疗方案。每个原文方证是这个方案的具体应用。如麻黄加术汤，以表实而选麻黄汤，疼痛程度轻而止于麻黄，防止过汗只选了白术；桂枝附子汤，以其表虚而选桂枝汤，疼痛程度到了附子证，为加强发汗作用去芍药、增桂枝一两；小续命汤，以其虚实夹杂而用麻黄汤、桂枝汤合方，有麻黄、杏仁与桂枝、芍药同用，补和气血用参、草、归、芎，随风、湿、热、寒程度分别加防风、防己、黄芩、附子，其中寒痹为痛痹，附子标定疼痛的程度。
（二）桂枝附子汤证的主症拓展
附子在《伤寒论》《金匮要略》中有两种，一种是生附子，用于回阳救逆；另一种是炮附子，主要用于止痛，可以温阳散寒除湿止痛。桂枝附子汤的主症，即身体疼烦、不能自转侧是附子证。附子证主症的拓展与桂枝证类似，也是从由太阳表证到体表病症，如桂枝附子汤可治疗坐骨神经痛、雷诺病；再由体表病症到脏腑里阳虚证，如心阳虚的心动过缓，脾胃阳虚的泄泻、肝肾阳虚寒盛的寒疝、阳痿、早泄。
（三）桂枝附子汤证的病机拓展
桂枝附子汤证的基础是桂枝体质见桂枝汤证，典型的状态应该是形寒的桂枝体质其特点为多形瘦肤白、动辄汗悸，体质变差、阳虚更重。该方也可用于附子体质，其特征是精神萎靡，声低息微，少气懒言，身重恶寒，脉象无力、沉、微、弱，患者多有重大疾病，脏器功能低下。
（四）桂枝附子汤的治未病特点
防范麻黄、附子的损伤前面已经讲过。这里只提一个桂枝附子汤间接治疗的作用，即温命门、太阳、少阳的阳气，以祛除湿邪。吴鞠通《温病条辨》中焦篇寒湿48 条自注：“附子益太阳之标阳，补命门之真火，助少阳之火热。盖人之命火与太阳之阳、少阳之阳旺，行水自速。三焦通利，湿不得停，焉能聚而为痛。”
（五）桂枝附子汤的治法与治略特点
前面已论及，在此不再赘述。