金匮名医验案精选---升麻鳖甲汤
【方药】升麻二两(6克) 当归一两(3克) 蜀椒(炒去汗)一两(3克)甘草二两(6克) 鳖甲手指大一片(炙)(3克) 雄黄半两(研)(O.5克)
【用法】上六味,以水四升,煮取一升,顿服之,老小再服,取汗(现代用法:水煎服,鳖甲先煎,雄黄研末另服)。
【原文】
阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛·,唾脓血。五日可治,七日不可治。升麻鳖甲汤主之。(百合狐惑阴阳毒病脉证治第三·十四)
阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治。升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。
【解说】
本方主治疫毒蕴于血脉之阴阳毒证。
这里的“阴阳”,非表里之谓,非虚实之谓,亦非极寒极热之谓,乃是指疫毒在阴分、阳分而言。疫毒在阳分者,可见面部起红斑著明如锦纹之阳征,谓之阳毒;疫毒在阴分者,则见面目暗青之阴征,故谓之阴毒。所谓“毒”者,邪气蕴郁不解之意也。然无论阴毒、阳毒,总宜散邪解毒,活血祛瘀为治。本方重用升麻,籍其升散之力以达透邪解毒之功,故《本经》谓其“主解百毒”。鳖甲既可行血散瘀,又可领诸药入阴分以搜毒。蜀椒既可解毒止痛,又可领诸药出阳分而透邪。当归活血,雄黄、甘草解毒,共为治阴阳毒之主方。所谓“五日可治,七日不可治”,充分体现出仲景'早期治疗'的思想。
一、阳毒发斑(红班狼疮)
关摇仙医案:一病人颜面发斑,前额、两额特为明显,略显蝶型,其色鲜红,西医诊断为红斑狼疮。诊其舌红少苔,切其六脉滑数有力,间诊其患处奇痒难忍,有烧灼感,肢体疼痛,时发寒热,乃断为《金医》之'阳毒发斑'
治宜解毒透斑,用升麻鳖甲溺全方加银花一味,5剂而病减,后去蜀椒、雄黄,加生地、玄参十余剂而愈。阴阳毒皆当解毒活血,阳毒轻浅,利于达散,故用雄黄蜀椒辛散之力,以引诸药透邪外出。现方后有云服也取汗',就可见本方透解的功效了。
按语:毒蕴血分,上发于面,而见蝶形红斑,因其色鲜红明亮、身体灼热痒捕'舌红少苔、脉滑而敬,用毒证具,故以升麻鳖甲汤治之,加金银花,在于增强其清热解毒之力。
二、程群才医案:白某,女,18岁。以'反复发作性全身紫斑一年余'为主诉。一年前,患者无意中发现左下肢有一紫斑,如硬币大,无痒痛感觉,数日后,且肢及颜面部相继出现多处紫斑,在某医院确诊为血小板减少性紫癫。一年来,全身紫班反复发作时轻时草,屡服中西药物.效果均不理想。血常规检查:Hbl0%, WBC8100/mm3 ,N67 % .L33 % ,PC5万ímm3,患者面包萎黄.食少乏力,舌质谈紫,苔黄自相兼,脉细涩。此乃病程日久,正气损伤,气虚失摄,血溢肌肤,瘀滞不行所致。
治宜益气统摄,活血止血。处方:升麻20克,雄黄1克(冲),鳖甲15克,当归8克,JIJ椒5克,甘草12克,黄芪30克,党参15克,自术15克。每日1剂,水煎服。
二诊:全身紫斑已基本消退,血小板已升至9万/mm3 。后用升麻鳖甲汤加黄芪、阿胶配丸,服用一月, 至今病未再发.
按语:以脉证之断,本案当为阴毒之证, 本应去蜀椒、雄黄二味。但程氏认为,本方若不加蜀椒,患者服后往往有恶心、头晕等反应, 若川椒和雄黄同用,则不见上述副作用。同时又认为,雄黄内服虽宜短期小量,但与川椒同用,可服至每日1 克,未见有任何副作用. 可供临床参考。
三、谢新阳医案:王某,男,14岁。主诉双侧扁桃体肿大,感冒后加剧已5年。经多方诊治疗效不佳。现症见双侧扁桃体红肿似球状,右侧为甚i咽喉疼痛,舌红无苔,脉细数。
此系外感疫毒,毒蕴血络所致。宜解毒散瘀,滋阴活血。用升麻鳖甲汤加减:升麻9g,当归12g,蜀椒、甘草各6g,炙鳖甲、连翘、贝母各15g,生牡蛎、玄参各30g。日1剂,水煎服。服药4剂,红肿消退近一半,疼痛消除;续服原方5剂,加食适量白醋,调治半月而愈。
按语:此证乃外感疫毒,血分被侵所致。《金匮要略心典》云:“毒者,邪气蕴结不解之谓。”故用升麻鳖甲汤辛温升散之品,以发其蕴蓄不解之邪;配伍甘润咸寒之味,可安其邪气所扰之阴。如此组合,可使邪除毒解,结散病愈。
四、谭日强医案:次女赛男,患猩红热,初起恶寒发热,头痛,咽痛,下颌淋巴肿大,舌苔薄白,脉象浮数。服银翘散2剂,恶寒已罢,仍发热咽痛。服普济消毒饮去升麻、柴胡3剂,另用冰硼散吹喉,咽痛减轻,热仍不退,颈面出现红色斑疹,惟口唇四周苍白,舌绛无苔。
印象为猩红热。为了避免传染给其他孩子,急送长沙传染病院,经化验检查,白细胞计数增高,中性增高,符合猩红热诊断。一面肌注青霉素,一面用升麻鳖甲汤:升麻3克,鳖甲10克,当归3克,去雄黄、蜀椒,加银花10克,连翘10克,牛子10克,生地12克,丹皮10克,赤芍6克,桔梗3克,甘草3克。服3剂,红疹遍及四肢,压之可暂退色,继用原方去升麻、当归、桔梗,加元参、麦冬、大青叶。3剂,皮疹消退,体温正常,痊愈出院。
按语:本案所见为“阳毒”证,故用升麻鳖甲汤加清热解毒、凉血活血之品治之而愈。
五、程群才医案:崔某某,女,30岁。近半月来,患者觉多处关节游走性疼痛,尤以腕、肘及髋关节为甚,四肢屈伸、行走持物困难,腕及踝关节红肿发热,四肢内侧及躯干部位反复出现淡红色红斑,边缘隆起,如黄豆大小,低热(体温波动于37.5lC左右),伴口干咽燥,舌红有瘀点,脉涩。
此乃风热毒邪内侵,损伤经络血脉,络痹血阻所致。拟祛风清热解毒、活血散瘀通络之法,用本方加银花、赤芍、木瓜。处方:升麻20克,雄黄0.5克(冲),鳖甲12克,当归12克,川椒5克,赤芍15克,甘草10克,双花30克,木瓜30克。3剂。
7月26日:关节肿痛减轻,发热已退,皮肤红斑已消失,继服3剂。
7月30日:患者唯感关节酸痛,上方去银花、赤芍,加羌活、独活各15克,4剂。同年九月中旬来告,最后4剂药服后,诸症尽消,至今病未再犯。
按语:关节红肿热痛,伴见肢体红斑、舌红、脉涩,乃湿热毒邪壅滞血脉,气血不通所致。本案痹证虽与阴阳毒病各相异,然病机则一,故仍用升麻鳖甲汤以异病同治。
六、谢新阳医案:杨某,男,64岁。主诉呕吐痰涎,得食益甚已3年余,某医院胃镜检查诊为幽门梗阻,经多方治疗效果不佳。
刻诊:呕吐痰涎,脘腹胀满;进食加剧,吐后稍舒,大便粘臭,苔薄腻,脉滑弱。此系痰浊内阻,湿毒内蕴,瘀滞幽门。治当化痰导滞,解毒燥湿,化瘀通幽。拟升麻鳖甲汤化裁:升麻、甘草各6g,鳖甲、当归各15g,蜀椒12g,代赭石30g,黄连、竹茹各9g。日1剂,水煎服。药进3剂,呕痰减少,脘腹觉舒,得食不吐,原方加法半夏9g,续服6剂,诸恙悉除。随访一年未见复发。
按语:此证乃痰毒凝滞,湿浊不化,阻塞幽门所致,故用当归、鳖甲散痰化瘀,升麻、甘草、蜀椒温中升阳,伍以代赭石、黄连、竹茹降逆解毒,共奏痰化毒解,瘀散幽通之功。
关于阴阳毒之病位,历代医家尚未明确,仅在方药和阴阳二字上争论不休。王廷富认为,本病属于急性喉科疾病,据丹波元简引。
董西园《医级》中百岁老人袁云龙认为是后世锁喉风、缠喉风、蛾缠之类症证。表现为急性咽喉部痛肿,非一般咽痛疾病,四时均有,不传染。患者咽喉肿痛,水米难下,甚至呼吸不利,确属危候,非大毒之品,不可为也。(见《金匮要略指南》)