主任查房实录之二|诊断一波三折的年轻女性患者，想不到竟然是这个病！
昨天，欧阳医生的床位新住一病人，是个年轻姑娘。
欧阳医生正在收集整理患者资料，争取明天主任查房时不要掉链子。
第二天，欧阳医生一大早就来到了科室，把自己管理床位上病人新出来的化验单、病情变化情况再次复习一遍。并提前去床边详细询问了病史。
病人住18床，主任带领大家来到床边，一遍看病历一遍听取床位医生----欧阳医生的汇报：
青年女性，未婚，半年前来本市打工。自述平素体健。3周前受凉后出现咳嗽咳痰，伴有发热畏寒。全身乏力。在药店自行买药治疗，症状时轻时重。
近几天活动稍感胸闷。无盗汗、乏力。无糖尿病、肝病等慢性病。
门诊CT提示：双肺弥漫性磨玻璃影，左肺为主。纵膈淋巴结不大。
血象WBC 10.55稍微偏高，淋巴细胞绝对值0.51偏低。
主任很看重病史汇报，因这是锻炼年轻医生临床思维的很关键的一环，只有在详细的问病史，查体，实验室检查的基础上，对疾病认识做出正确的归纳，才能抓住疾病的关键，找到的疾病的本质。从而得出正确的临床诊断。
主任拿起患者的CT片仔细看了看，盯着欧阳医生问：“患者的这个CT有什么特点啊？说说你的看法！”
“患者双肺密度弥漫性升高，但是没有掩盖肺纹理，为磨玻璃样改变，结合患者发热、血淋巴细胞降低，考虑病毒性肺炎。患者没有禽类接触史，我们地区没有发现禽流感病人，基本除外禽流感。考虑季节性流感引起的病毒性肺炎吧。
患者青年女性，没有心脏病史，没有心慌等不适表现，病变CT上没有蝶翼样改变，不符合心功能不全的CT特点；
患者也没有哮喘病史，没有荨麻疹病史，入院双肺没有听到哮鸣音。也不符合过敏引起的肺部影像表现。”欧阳医生显然下了一番功夫，把病情分析得头头是道。
大家暗暗佩服。
“假如是病毒性肺炎，病程3周之上了，CT上基本上都是磨玻璃影，没有实变或者纤维化的一点迹象，怎么解释呢？”
话音刚落，大家心里一惊，发现确实是这样。
昨天大家讨论的时候，怎么没有想到这个呢？一直都往病毒性肺炎上靠了。忽略了这个问题。
“这个患者做什么工作？”
“患者来本市半年，她说做美容足疗技师工作”上官医生答道。
呼吸道疾病，由于气道和外界相通的特点，容易受外部环境的影响。所以主任每次几乎必问其周围生活及工作环境。这个问题肯定不能忽略。
“你还有什么其他部位的不舒服吗？”主任问患者。
“十几天胸口窝闷胀不适，在消化科做过胃镜。”
“哦”，主任看了大家一眼。
“昨天欧阳医生来问，我当时紧张，把这个事情忘记了，没有说”。欧阳医生暗暗庆幸患者承认问过她，不然又要挨批了。
门诊PACS系统调出胃镜图像，显示食管粘膜布满白斑，典型的真菌感染镜下表现。
欧阳医生额头汗都要出来了。
“这个怎么考虑啊?欧阳医师”主任倒是笑眯眯的起来。
“按照临床思维考虑，首先要考虑用一种疾病解释所有症状，既然食管镜下是典型的真菌感染征象，那么肺部也要考虑真菌感染可能”
这次欧阳医生确实反应蛮快的。
主任再次用眼神征询大家的意见。
大家确实没有更好的解释。
“用一种疾病解释，所有临床症状，是我们诊断应该遵循的一个基本原则。
这个患者除了两个部位都用同一种真菌感染这个解释外，还有没有其他可能呢？”
看大家没有回应，主任接着说，“”有没有这样一种可能，因为患者免疫力低下造成了食管真菌感染以及肺部的机会性感染呢？”
“把传染全套（包含HIV项目）和T细胞亚群一起查一下”大家一下子明白了主任的意思了。
上官医生突然想起了一件事情：今天早晨护士长查房发现，18床的这个病人，3天来了3个陪护人，竟然都说是她男朋友。哎，现在的年轻人。
上官医生把这个情况告诉了主任。主任苦笑了一下。
“大家说说PJP（耶氏肺孢子菌肺炎）的CT表现？”
“典型的CT表现是双肺磨玻璃影，可以弥漫分布，或主要位于肺门，或中下肺野。一般不累及肺尖以及肺底，肺外带。HRCT表现为双侧磨玻璃影，呈片状，地图样。
与病毒性肺炎的鉴别是：
流感病毒性肺炎一般双下肺外带分布，大部分三周内吸收，重型者多继发感染表现为实变浸润影。
腺病毒多为阶段性分布的斑片状实变区。”
果然，不出主任所料，第二天检验科打来电话，告知该患者血HIV考虑阳性，已经去疾控中心复核了。T细胞亚群CD4淋巴细胞234。
患者最终转到传染病医院进一步治疗。
随访的结果肺部确诊PJP感染。经鸡尾酒抗病毒以及磺胺类抗生素治疗，肺部明显好转。
主任总结：
1 疾病是动态变化的，不同病程时期的影像学有不同特点。
2 人体是一个整体，要整体看问题。该患者青年女性，没有基础疾病以及自身免疫性疾病史，不好解释这么严重的食管真菌感染。
3 有时候细节很重要，蛛丝马迹为我们的诊断提供线索。有些问题需要反复询问，帮助患者记忆一些发病过程中的细节。
4 关键时刻用临床思维解决问题，所谓临床思维，就是寻找支持诊断的证据，对于不支持该诊断的证据，要给出合理解释。