炙甘草汤医案及对地黄与舌象之体会

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炙甘草汤是气血双补名方，临床应用广泛。我大胆实践了一些医案，对应用本方的舌象和地黄用量有了一些体会。请老师同道指正。

医案七则

案一

案一：同事老公的妹妹刘姐，女，48岁。

2017.6.12首诊：主诉：经前头痛，痛处为前额和两侧。已痛10余年，痛则欲吐，不欲食，常冒虚汗，脐周冷。经量少，一般2天净。舌淡苔薄白，舌底血管粗紫。血脂高。脉时而三五下、时而二三下一歇止，很不均匀。未敢处方，嘱其先做心脏检查。

6.26二诊：来说：“我去做心电图，一连换了三台机器，医生以为机器坏了，结果还是那样，原来是我心脏有问题。医生让我住院手术。我没住，医生让写上'不遵医嘱，后果自负’，并让签名。我想找你吃中药。”云云。给我看一堆报告单，我一没看懂，二也无兴趣，故未留下资料。细问之，一到太阳下或劳累后即感胸闷气喘，有时头痛眼晕眼花。胃口好，平时大荤多，运动少，时有口臭，大小便正常。舌质淡浅紫色，水滑白苔，舌体胖大。脉结来缓，时三四下一止复来。

处方：炙甘草汤加味。炙甘草20、桂枝15、生姜15、生地60、麦冬10、麻仁10、红参10、阿胶10（兑）、全瓜蒌20、薤白5、法半夏10、大枣10个。用黄酒三碗、水四碗，煮出三碗药水，兑化阿胶，一日三次服。

7.2反馈：服药5剂，觉胸部轻松，每天解出很臭大便，口臭己无，精神好。嘱生地加至80克。再服5剂。

7.11三诊：月经将至，平时此时已经头痛昏沉，此次无头痛，大便已不臭，如土豆皮，小便黄，眼不累不花。舌质浅紫，舌下络脉稍紫粗。脉结代沉滑，较前有力，稍沉紧。炙甘草20、桂枝15、党参10、生姜15、生地80、麦冬20、麻仁18、阿胶10（兑）、大枣10个、法半夏10、全瓜蒌20、薤白10。加黄酒煎煮如前。

9.21四诊：上方服至8.21，心慌心悸胸闷己无。舌淡苔少，脉较前均匀，约20下歇止一次。复查心电图，医生说已经正常（资料我也没留）。现右手外侧沿线直至后侧时有麻木时有痛感，蚁啮样麻痛。处方：补阳还五汤合葛根汤。黄芪60-120克（渐加，反馈说第二天就用120克，受得了）、当归6、赤芍5、川芎5、地龙5、桃仁3、红花3、桂枝15、炙甘草10、葛根40、白芍15、麻黄10、生姜3片、大枣3个。5剂。后电话反馈手麻痛痊愈。

案二

案二：我小叔，男，70岁，来深圳看兄长。

初诊：心率严重不齐，脉弱而时歇止。体瘦，食量很小，大便干，舌淡瘦苔薄白不润。声低微，乏力，睡眠好，饮食即胸背出汗，冬天畏冷。无糖尿病。处方：炙甘草汤合当归补血汤。炙甘草20、党参15、生地黄50、桂枝15、麦门冬20、麻子仁10、黄芪30、当归10、生姜15、大枣10个（撕开）、阿胶10（兑）。上药除阿胶外，用黄酒二碗、水三碗，浸泡30分钟，煮出三小碗药水，兑入阿胶，一天分三次喝。三剂。当天晚上服一剂的三分之一，服后早上两点到五点间大便三次，量少，气多。第二剂大便正常，食欲增，精神好转。

复诊：两剂后脉象较前好转，精神转旺。后又服原方三剂，胃口和精力都有好转。离深时带方。炙甘草汤原方。炙甘草20、党参15、生地黄60、桂枝15、麦门冬20、麻子仁10、生姜15、大枣10个（撕开），阿胶10（兑）。后反馈，用原方效果更好，一直服用一个月，食欲食量睡眠大便都好。

（按：此患者应是比较典型的阴虚体质，故用炙甘草汤正为的当，非常有效。）

案三

案三：同学的姐姐石姐，女，52岁。

2018.10.1初诊：头晕，常吸长气，乏力，面色萎黄。舌质淡苔白水润，脉沉缓弱，三五动一歇止。炙甘草汤原方。炙甘草20、党参15、生地黄80、桂枝15、麦门冬20、麻子仁10、生姜15、大枣10个（撕开）、阿胶10（兑）。

服药第一天，大便稍稀，后正常。服药半个月反馈，头己不晕，感觉轻松很多。继续服一个月后自摸脉跳10下一歇止，精力大好，头不晕。

案四

案四：同学的妈妈石母，女，80岁。

1018.10.1。腿软乏力气短，腰突，口苦。舌淡苔薄，左关脉稍弦滑，他脉沉弱，脉缓次数正常。处方：炙甘草汤如上，加服逍遥丸。服药第一天，腹泻两次，泻后觉轻松。一剂后意外摔伤停药，伤愈后续服五剂，感觉口已不苦，精神体力好转。

案五

案五：邻居赖伯，78岁，心脏曾行支架手术。

2018.6.28初诊：时有胸闷，心率缓，每分钟50次左右。有时口苦，大便干。舌质淡黯苔稍薄黄。脉左关弦滑甚于右关，沉有力。炙甘草汤原方，加服加味逍遥丸和天王补心丹中成药。服汤药五剂后反馈心率每分钟72次。口苦己无，胸闷好转。停药2个多月后又时有胸闷，休息一会好转。

2018.10.2复诊：时有口苦便干。舌脉如前。血府逐瘀汤合瓜蒌薤白桂枝半夏汤加黄芩8、枳实5。服后觉胃不适，屁多，不如前方效好。

案六

案六：同事之母文母，60多岁。

2015某日（日久追记不清）。上肢摔断后卧床半年多，症见：消瘦乏力，头晕，脚下如踏棉花，睡眠差，小便黄，大便干。舌淡苔薄白，脉沉细无力。炙甘草汤原方，麻仁改酸枣仁。药后精力好转，感觉舒服。连续服半个月。

案七

案七：小姨李某，女，65岁。

2018.10.5。抑郁症多年，时很严重，失眠，乏力，大便溏。血脂高，冠状动脉粥样硬化。一直不断用药，多为柴胡类以及百合地黄汤、甘麦大枣汤、四逆汤等，短时间似乎有效，很快又无效。舌淡苔薄，脉沉细，有时稍浮。炙甘草汤原方。炙甘草20、党参15、生地黄80、桂枝15、麦门冬20、麻子仁10、生姜15、大枣10个（撕开）、阿胶10（兑）。用黄酒三碗、水四碗，浸泡30分钟，煮出三小碗药水，兑入阿胶，一天分三次服。服两剂后反馈药很好喝，很舒服，睡得好。觉得是所有喝过药中最舒服的一个方子。后每隔一段时间吃此汤方几天。

体会

气血两虚，有原本体虚，有因实致虚，从上述医案看，大多因实致虚，除了有气血双虚的共性外，几乎都有血痹，要么心脏病直接痹阻在心，要么腰突、外伤后等，抑郁症患者也有血脂高，血管硬化。《本经》说地黄可去血痹，加酒共煎煮，这个作用才能更好发挥出来，炙甘草汤中大量生地与黄酒配合是关键。桂枝、甘草加快血液循环，扩张血管，促使血痹疏通。麻仁最好不改酸枣仁，应该有其奥妙，可能一是保证大便畅通，二是补养心神。我改用酸枣仁的医案是最早的，后来即使大便稀溏也用麻仁。人参、麦冬、阿胶、大枣，加大血液供给量；桂枝、甘草、生姜增强心脏动力，扩张血管，温而兼通；生地黄、酒去血痹，麻仁确保出口通畅。从这个分析，我自己都惊呆了，觉得仲景的设计多么精妙啊！不知道里面还有多少更深的奥妙我们没有发现！

从治疗过程的反馈来看，越是实证（痹阻）严重，生地用量可越大，服药后腹泻越明显，开始排便很臭，而且越排越舒服，例如案一。本身虚多实少，腹泻就少，例如我小叔医案，仅排半天。对于虚多的，生地用量可减少。

对于心血管痹阻，多是心阳偏虚，阴虚较少。兼痰浊瘀血，炙甘草汤可温阳活血，如果合用瓜蒌薤白半夏汤，痰瘀加血痹都可解决。

关于炙甘草汤用方指征中的舌象，教科书上说舌象“舌光少苔或质干而瘦小者”，但我用此方有效的几个医案都不是这样，曾因此疑虑困惑，不敢轻用。因患者都是亲友，思虑再三还是大胆一试。经过实践心里有了底，用此方不再拘泥于教科书所写舌象，况且仲景用方重脉，《伤寒论》中本就很少谈及舌象。

附：《神农本草经百种录》载干地黄，味甘寒。主折跌绝筋，伤中，有行血逐瘀之功。填骨髓，血足能化精，色黑归肾也。长肌肉，脾统血，血充则肌肉亦满矣。作汤，除寒热积聚，血充足则邪气散，血流动则凝滞消。除痹，血和利则经脉畅。生者尤良，血贵流行，不喜滋腻，中古以前用熟地者甚少。久服，轻身不老，补血之功。色质皆类血，故功专于补血。血补则阴气得和，而无枯燥拘牵之疾矣。古方只有干地黄、生地黄，从无用熟地黄者。熟地黄乃唐以后制法，以之加入温补肾经药中颇为得宜，若入汤剂及养血、凉血等方甚属不合。盖地黄专取其性凉而滑利流通，熟则腻滞不凉，全失其本性矣。又仲景《伤寒》一百十三方，惟复脉汤用地黄，盖伤寒之病，邪从外入，最忌滋滞。即使用补，必兼疏拓之性者，方可入剂，否则邪气向里，必有遗害。今人一见病证，稍涉虚象，便以六味丸为常用之品，害人如麻，可胜长叹？

殷评

勇于试，勤于思，求知之正道。腋集裘，沙聚塔，登堂之必由。师授书浸，仅是门砖，身历亲尝，方得键钥。张生小文，颇可启迪，单方虽小，深探其理，大观可期。功力之积累，正乃积少成多，由约达博耳。是道虽苦，须效滴水穿石之韧力，甘怡自在其中矣。古今多少英雄事，无非苦中作乐而已。吾辈勉旃！

○  文中方剂非养生方剂， 非专业中医请勿使用