《外科正宗》中乳痈乳岩医案分析
乳痈是由热毒入侵乳房而引起的急性化脓性疾病，相当于西医的急性化脓性乳腺炎，其特点是乳房局部结块，红肿热痛，伴有恶寒发热等全身症状。乳岩是指乳房部的恶性肿瘤，其特点是乳房部出现无痛、无热、皮色不变而质地坚硬的肿块，推之不移，表面不光滑，凹凸不平，或乳头溢血，晚期糜烂，凹如泛莲[1]。《外科正宗》中有乳痈乳岩医案8则。笔者将其辨证思路及方药运用于乳腺癌的治疗，疗效较好，故将其医案分析总结如下。
“乳子之母，不能调养，以致胃汁浊而壅滞为脓”。产妇调养不当而致脾胃运化失司，水谷精微输布障碍而化生湿热，致胃热壅盛，炼乳浓稠，导致气血凝滞，乳络阻塞，乳汁蕴积化热而成脓。“又有忧郁伤肝，肝气滞而结肿”。《知医必读·论肝气》：“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚。”情志不遂，肝郁气滞，而致气机阻滞，血流不畅，而成气滞血瘀阻于乳络，使乳络不通、乳汁分泌不畅而成肿成块。或肝木太过，克脾土，以致肝郁脾虚，气滞痰瘀内阻而成结肿。“厚味饮食，暴怒肝火妄动结肿”。嗜食肥甘厚味，湿热内生，阻滞气机，加上肝火旺盛，耗伤津液而致灼乳成脓结块。
“又忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核，初如豆大，渐若棋子”。肝主疏泄，喜条达恶抑郁，忧郁伤肝使肝失疏，气机运行不畅，气行则血行，气滞则血停而成气滞血瘀。或肝气横逆犯脾土，致肝郁脾虚，脾伤则运化无权而使痰浊内生。以致无形之气郁与有形之痰浊、瘀血相互交凝，乳络不通，日积月累，结滞乳中而成本病。
《外科全生集》记载“男女皆有此症”。“男损肝肾，盖怒火房欲过度，以此肝虚血燥，肾虚精怯，血脉不得上行，肝经无以荣养，遂结肿痛。”冲任之脉起于气街循经上行乳房，纵欲过度引起肝肾不足，无以充养冲任，可致通盛失常，气血不畅而致气血凝滞阻于乳中，加上肝郁气滞痰凝而生成本病。
认为乳痈乳岩的治疗主要有七法：散：“初起发热恶寒，头眩体倦，六脉浮数，邪在表，宜散之”。对于疾病初期，病邪在表，有表证的宜散之。清：“发热无寒，恶心呕吐，口干作渴，胸膈不利者，宜清之”。对于上焦有热，而见恶心呕吐，发热，口干作渴，而无表证的宜清上焦之热。疏：“忧郁伤肝，思虑伤脾，结肿坚硬微痛者，宜疏肝行气”。对于情志不畅，肝郁气滞伤脾土而致气滞痰凝者，宜疏肝行气化痰。消：“已成焮肿发热，疼痛有时，已欲作脓者，宜托里消毒”。对于红肿热痛，欲作脓，而脓未成者，宜清热解毒、托里消肿。排：“脓已成而胀痛者，宜急开之。又脾胃虚弱，更兼补托。”对于脓已成者，宜切开排脓。对于脾胃虚弱，难以成脓者，以补脾胃，以帮助成脓。补：“溃而不敛，脓水清稀，肿痛不消，疼痛不止，大补气血”。气血不足，溃脓后疮口脓水不断，脓汁清稀，愈合缓慢者宜大补气血，以加快脓汁排出，伤口愈合。清肝养血：“结核不知疼痛，久而渐大，破后惟流污水，养血清肝”。对于乳房结块而无疼痛感，日久渐大，溃后污水不断者宜清肝养血。但疾病是复杂的，很难以单一的治法治疗疾病，往往是诸法的结合。
病案1：一妇人因怒左乳肿痛，寒热交作。以人参败毒散一剂，表症已退；又以牛蒡子汤，二服肿消，渐渐而安。
按：本证因大怒后肝郁化火，火热之毒炽盛而使乳汁排泄不畅或结块而发病，是为乳痈之初起期。可有乳房局部肿胀疼痛，皮色不红或微红，皮肤不热或微热，同时伴有恶寒发热。由于兼有表证，治疗上先以人参败毒散解表，继以牛蒡子汤清热解毒、行气消肿。牛蒡子汤中以：柴胡、青皮、陈皮疏肝行气；牛蒡子、山栀子、金银花、瓜蒌仁、黄芩、天花粉、连翘、皂角刺清热解毒化脓；甘草调和诸药。本案是散法和清法的具体体现。
病案2：一妇人忧思过度，久郁成痨，左乳结核如桃半年，似痛非痛，咳嗽生痰，身发潮热，诊之脉微数而无力，此真气虽弱，而邪火尚未有余，如用药合埋，亦堪调治。先用逍遥散加香附、贝母，十余服而咳嗽渐止，寒热间作；又以八珍汤加香附、牡丹皮、柴胡、远志十余服，身热去其八九；又以益气养荣汤加青皮、木香两月余，其胸膈得利，暖气得舒，饮食渐进，肌肤渐泽，外肿以阿魏化痞膏贴之，半年馀而消。
按：忧思过度而致肝郁气滞痰凝，成痨，乳房结块，但“诊之脉微数而无力”，从脉象中可得知者病机为正虚邪不盛，治疗上先以逍遥散加减以疏肝解郁、行气化痰。方中以：柴胡、香附、薄荷疏肝气；当归、白芍养血柔肝体肝用；茯苓、白术、甘草健脾益气；贝母化痰散结；煨姜温散痰浊之气。继以八珍汤和益气养荣汤补益气血以托里，使气血充足。其中益气养荣汤为八珍汤加桔梗、橘皮、贝母、香附、黄芪、柴胡。以八珍汤加黄芪益气养血；以桔梗、香附、柴胡疏肝行气；以橘皮、贝母化痰散结。再以外用膏药以消肿散结。是“忧郁伤肝，思虑伤脾，结肿坚硬微痛者，宜疏肝行气”及“又脾胃虚弱，更兼补托。”的具体体现，内服汤剂及外用膏药并用以求达到最佳效果。
病案3：一妇人有乳疼痛，肿如覆碗，诊之脉数有力，此有余症，欲作脓也。以托里消毒散，数服而胀痛，即针之出脓碗许，又以十全大补汤加香附十余服而安。
按：“乳疼痛，诊之脉数有力，此有馀症，欲作脓也。”对此里实将作脓之证，投以托里消毒散以助化脓，托里消毒散中以：人参、白术、黄芪、茯苓、甘草健脾益气；川芎、白芍、当归养血活血；金银花、桔梗、皂角刺、白芷解毒排脓。有“未成者可消，已成者即溃”之功效，脓成后再开之以排脓。再以十全大补汤加香附调和气血，以使气血充足，疾病得以治愈。方中以八珍汤加黄芪益气养血；肉桂温通血脉；香附疏泄肝气，以使气机通畅。是消法、开法、补法的综合运用。
病案4：一妇人暴怒，左乳结肿疼痛，自服仙方活命饮，二服疼痛稍止，结肿不消；仍服清凉败毒之剂，肿痛反作，形体日弱。予诊之脉浮数而无力，此属真气虚而邪气实也，非补不可，以益气养荣汤四、五服，其肿始高，寒热亦退；又十余服而脓溃，兼以十全大补汤，两月而痊。此非纯补之功，其疾岂能得愈。
按：暴怒之后乳房结肿疼痛，以为是热毒内盛，给以仙方活命饮等清凉败毒之剂，但肿痛日久不愈，且形体渐弱。脉象浮数而无力，非热毒内盛之脉，为正气不足，邪气内盛之脉，非补无以托里透脓，故以益气养荣汤及十全大补汤以大补气血，益气和营托毒。
病案5：一男子年过五旬，因妻丧子不成立，忧郁伤肝，左乳结肿，半年痛甚作腐，肝脉弦数。先以小柴胡汤加青皮、山栀、远志、贝母，数服而肝脉稍平；又以八珍汤仍加前药十余服，其肿渐腐为脓；更服益气养荣汤，庶保收敛。彼为内医所惑，谓郁怒伤肝，肝经有火，不必用补，更服降火、流气、宽中等剂，致食少便秘，发热作渴，复请予治。肝脉复弦，口干作渴，邪火内淫；饮食减少，脾上受伤；便秘发热，阴血竭而为燥为热。已上俱内损症也，辞不治。后月余果死。
按：患者“忧郁伤肝，左乳结肿，半年痛甚作腐，肝脉弦数”。先以小柴胡汤加减以疏肝行气、化痰散结，继以八珍汤及益气养荣益气养血托里。但有其他医家不懂得疾病的发展变化，不重视脉诊，一味使用疏肝行气之剂而损伤脾胃，耗伤阴血而使病情加重，最后因胃气衰败而不治。
病案6：一妇人左乳结核，3年方生肿痛，诊之脉紧数而有力，此阳有余而阴不足也。况结肿如石，皮肉紫色不泽，此乳岩症也。辞不治。
病案7：又一妇左乳结肿，或小或大，或软或硬，俱不为痛，已半年余，方发肿如覆碗，坚硬木痛，近乳头垒垒遍生疙瘩，时痛时痒，诊之脉弦而数，肿皮惨黑不泽，此气血已死，辞不可治。
病案8：又一妇已溃肿如泛莲，流血不禁，辞后果俱死。
例6、例7、例8皆为不治之症，共同特征为阴精气血亏虚严重，脉象弦紧数，胃气全无。这也告诉我们在治疗乳痈乳岩的过程中，保护阴精气血、胃气的重要性，“有胃气则生，无胃气则死”，从胃气的存无判断疾病的预后。
陈实功认为女性的乳房为阳明胃经所主，乳头为厥阴肝经主，女性乳腺疾病与肝胃密切相关，男性乳腺疾病与肝肾密切相关。女性乳痈乳岩的病因病机主要为饮食调养失当、情志不畅、肝脾不和，男性乳痈乳岩疾病的病因病机主要为情志不遂、肝血不足、肾精亏虚、阴虚火旺。治疗上：对于疾病初期，病邪在表，有表证的宜散之；对于上焦有热，而无表证的宜清上焦之热；对于情志不遂，横逆犯脾土而致气滞痰凝者，宜疏肝行气化痰；对于红肿热痛，欲作脓，而脓未成者，宜清热解毒、托里消肿；对于脓已成者，宜切开排脓，对于脾胃虚弱，难以成脓者，以补脾胃，益气血，以帮助成脓；气血不足，溃脓后疮口脓水不断，脓汁清稀，愈合缓慢者宜大补气血，以加快余毒排出，伤口愈合；对于乳房结块而无疼痛感，日久渐大，溃后污水不断者宜清肝养血。但疾病是复杂、多变的，在具体运用过程中要准确辨证，综合运用各种治法，随之病情的变化调整治疗方法，切忌一法到底，要密切观察病证变化。同时要重视脉诊，通过脉诊来判断疾病的正邪的盛虚情况，根据脉象的变化而调整治法和方药，切勿一见乳痈乳岩而一味清热解毒、疏肝行气。内治与外治相结合。在治疗过程中要注意保护气血津液，保存胃气，勿攻伐太过，耗伤阴精气血，败坏胃气，可通过胃气的存无来判断疾病的预后