极简医学颅内未破裂动脉瘤

极简医学——颅内未破裂动脉瘤

在普通人群中,未破裂颅内动脉瘤的患病率,估计约为3%

某些遗传性综合征患者的动脉瘤形成风险较高,例如多囊肾

除此之外,动脉瘤家族史也是危险因素。

还有,动脉瘤的非遗传性危险因素,包括高血压吸烟

大多数未破裂动脉瘤,是被偶然发现的。动脉瘤偶尔会引起压迫性症状,例如单侧眼皮下垂

●MRA和CTA,似乎能查出≥5mm的动脉瘤。传统血管造影DSA)更为敏感,但存在操作风险

●最常用治疗方法是,手术夹闭和弹簧圈栓塞术。

●考虑治疗时,需要了解手术当中动脉瘤破裂的风险。

●通常,对大多数的、直径>7~10mm的、非海绵窦内的动脉瘤,建议治疗;而对更小的动脉瘤,则建议观察和监测。

●动脉瘤患者应接受监测,评估有无动脉瘤生长、复发、新动脉瘤形成

●应告知患者避免吸烟、大量饮酒、使用兴奋性药物及违禁药品,不要过度用力、和不做憋气动作

●对未破裂动脉瘤每年行CTA或MRA监测,持续2~3年,如果动脉瘤的临床和影像学特征稳定,则此后每2~5年复查1次。但对于新发现的小动脉瘤,也可以在6个月时进行首次影像学复查。

详细的陈述在这里

动脉瘤的危害

大多数的自发性蛛血的原因,是囊状(浆果状)动脉瘤破裂。

现认为,动脉瘤破裂所致死亡,占同期总死亡数的0.4~0.6%。约10%的患者会在到达医院前死亡,只有1/3的患者在治疗后能好好活着

流行病学

约85%的动脉瘤位于前循环,主要在Willis环。

动脉瘤好发于女性,患者中女性能占54~61%。

在50岁以上的人群中,女性患病率增高,女性与男性患者之比可达2:1甚至更高。

危险因素

烟雾综合征患者的动脉瘤发生率也升高。

遗传一项研究显示,动脉瘤患者的一级亲属在校正年龄后,偶然检出动脉瘤的比例为9%,显著高于一般人群。与散发性动脉瘤相比,家族性动脉瘤破裂时往往瘤体更小,患者也更年轻。

高胆固醇血症和定期体育锻炼可能降低动脉瘤形成风险。

吸烟:尼古丁能增加动脉瘤形成风险的机制,可能是吸烟降低了α1-抗胰蛋白酶的有效性,该酶是蛋白酶(如,弹性酶)的重要抑制物。

女性动脉瘤患者以女性居多,绝经后雌激素缺乏会导致组织中的胶原含量降低,从而易于动脉瘤的形成。

炎症:与未破裂动脉瘤相比,破裂动脉瘤的瘤壁更可能有内皮层的完全缺失和炎症证据,后者表现为T细胞和巨噬细胞浸润。随后的病理研究鉴定出破裂和未破裂动脉瘤壁内的牙源性细菌DNA,提示感染囊状动脉瘤形成或破裂中可能起到一定作用。

组织病理

弹力层缺失,是破裂和未破裂动脉瘤的共同特征

囊状动脉瘤,是指动脉管壁上的薄壁凸起,由一层非常薄的中膜和严重断裂的内弹力层构成,也可能不含中膜或内弹力层。囊状动脉瘤不是先天性的,而是获得性病变。

梭形动脉瘤,是受累血管整个管腔周长的增大或扩张,部分原因可能是动脉粥样硬化。

感染性动脉瘤,通常由感染性心内膜炎形成的感染栓子所致。

生长和破裂

现认为,大多数动脉瘤是短期形成的,可能是数小时、数日或数周,其大小达到动脉瘤壁的弹力极限可承受的地步,此时动脉瘤要么破裂要么稳定变硬

未破裂动脉瘤的症状

部分动脉瘤可能出现症状,包括:头痛(可能很严重,堪比蛛血引起的头痛)、视力丧失动眼神经麻痹)锥体束功能障碍面部疼痛,这些症状似乎由动脉瘤的占位效应所致。

验前概率

若没有发生蛛血,CTA查出>7mm的大动脉瘤的这个结果是可信的,而查出中等或小动脉瘤结果更有可能是无中生有

破裂的危险

大小:动脉瘤越小,破裂率越低。大动脉瘤比小动脉瘤更可能生长。

部位:颈动脉海绵窦段动脉瘤的破裂率最低,前循环动脉瘤的破裂率居中;后循环动脉瘤,破裂率最高。

前、后交通动脉的动脉瘤比大脑中动脉的动脉瘤更可能破裂。

子囊:有子囊的动脉瘤破裂风险增加,而有血栓或钙化似乎不影响破裂风险。

多发:多发性动脉瘤的扩张风险比单发性病变更大。

来自美国心脏协会脑卒中委员会工作组推荐

偶然发现的、颈内动脉海绵窦内的小动脉瘤一般不需要治疗。对于有症状的海绵窦内大动脉瘤,治疗决策应因人而异:对年龄大的无症状动脉瘤患者,最好是观察

任何大小的有症状硬膜内动脉瘤都应考虑尽快治疗

●蛛血患者的其他共存或残留动脉瘤无论大小都应考虑治疗。基底动脉尖动脉瘤破裂的风险相对较高。

●无蛛血的患者,偶然发现的小动脉瘤(<7mm),一般提倡观察而非干预。但对于此组中<50岁的年轻患者,应作特殊考虑治疗。既无症状的小的动脉瘤,应予以治疗。

●直径≥7mm的无症状动脉瘤需要积极考虑治疗,结合考虑患者的年龄、已有的内科和神经系统疾病以及治疗的相对风险。

●合并动脉瘤的动静脉畸形,推荐在治疗AVM前先修复动脉瘤。

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