痛风(吴雄志）
大家好，很高兴和大家聚在一起，讨论关于痛风的话题。实际上这个对于我来说很困难。第一，我从来没有研究过痛风。第二，过去十年里，我都没有看内科杂病了。早期我是个中医内科大夫，看内科杂病。后来这十年，我到天津肿瘤医院专门从事肿瘤研究。由于挂号系统的原因，内科杂病的患者根本不可能挂上号，所以这10年，我没接触内科杂病。又缺少专门的研究，所以说我的水平是很有限的。但是，我希望把十多年前很简单、很肤浅的认识抛出来跟大家讨论，请大家批评和指正。
一、西医的看法
痛风是个代谢性疾病，主要是由于血尿酸增高后引起的。急性痛风早期主要是以关节的疼痛为典型表现。后来会形成痛风结石，尿酸盐结晶可以沉淀在皮下，我们叫做痛风结石或者痛风结节。白色的点点样，像珍珠一样，或者就叫痛风珍珠。多发生在游离的、弧形的皮肤边缘，比如耳朵就容易发生痛风结石。我们其实还做过另外的一些研究，痛风晚期的病人关节都烂了，骨头都露出来了，骨头上破溃的关节就有很多痛风结石，白色或者黄色的痛风结节。有的严重的病人躺在床上，双下肢都烂了，露出来都是骨头，可以看到好多结节。这就是临床的痛风结节或者痛风结石。在肾脏也可以沉淀，引起肾功能的改变。
痛风是由高尿酸引起的，尿酸是核酸代谢的中产物。DNA、RNA（遗传信息）主要是由核酸构成，最后代谢产物为尿酸。尿酸主要是从肾脏排出，大概有三分之二到四分之三，还有一小部分从消化道排出，占四分之一到三分之一。
以上是西医的看法。那么中医怎么看呢？因为我不研究痛风，所以就只讲点自己的体会。
二、中医的认识
1、少阳相火，湿热下注（柴妙饮）
痛风早期发作在下肢，跖趾关节，常常是大趾拇，其它趾头也可以有，这是它早期的症状。发作的前驱往往是过量饮食，尤其是饮食海鲜、酒精。大家知道，喜欢饮食酒精、海鲜的人，特点是舌苔厚腻。因为酒精、海鲜、肥肉等都是生痰、生湿、生热的。酒精可以生热，肉类、海鲜生湿。所以第一痛风可以由湿热引起，第二痛风是代谢综合症，常常伴有高脂血症,像高血脂、高血压、脂肪肝等等。中医讲脂肪肝、高血脂是有痰湿的。湿当然由很多原因引起，我们这里不说原因，只说病理产物，它是有痰湿的。落实到痛风上，有个基本的认识，痛风早期是有湿热的。若单纯用湿热描述痛风，包含的东西还是比较复杂，因为湿热的原因很多，表现也很多。但痛风有一个特殊的表现，一旦发作都是发作于下肢，脚趾的趾蹼关节，所以我们认为痛风的病位在下焦。
下焦湿热如何而来？痛风实际上就是核酸代谢产物（中医认为是属于先天的部分）控制我们的遗传信息，那先天部分是哪个脏器所主？是肝与肾所主。先天不是属肾么？怎么和肝有关呢？《阴阳大论》中说“先天之气以肾为体，以肝为用”，少阳相火是中医肾气聚集发动的一个表现，那么基本的思路可以确定：少阳相火，湿热下注。
痛风的人半夜口苦，舌苔厚腻，脉弦等，往往伴有代谢综合征的脂肪肝，这个是中医的少阳证。脂肪肝的人往往表现肝区疼痛，胁下的不实，这些都是少阳厥阴证，至少是在少阳或者厥阴经，所以说少阳湿热下注是有原因的。
少阳湿热下注如何治疗？第一在少阳，可以用小柴胡汤，病位在下焦，下焦有湿热可以用四妙散，处方柴妙饮就出来了。小柴胡汤合四妙散加减构成的处方柴妙饮：
柴胡25g 黄芩9g 苍术9g 薏仁30g 淮牛膝9g
盐黄柏6g 砂仁3g 炙甘草3g 萆薢9g 泽泻30g
杜仲9g 郁金9g 远志6g
方解：小柴胡汤合四妙散与封髓丹加减。
主治：少阳湿热注于下焦，相火妄动引起的阴囊潮湿，尿白浊，早泄，阳痿等，兼证失眠，落发，腰酸，疲乏等。
加减法：阳痿：蜈蚣3g 升麻30g
炎症：土茯苓30g 白花蛇舌草60g
柴妙饮基本上就是小柴胡汤合四妙散，其中有萆薢可以分清泌浊，尿酸属于中医代谢废物需要用分清泌浊的药物；泽泻泄下焦相火湿浊，能把湿浊洗去，促进尿酸排泄；还有车前子既利湿又补肾养肝。这是治疗痛风早期的处方，我们定位在少阳证。
既然定位在少阳证，那么柴妙饮还可以合上一个专药：白金丸。
白金丸就是白矾配上郁金，这是一个少阳证的处方。白矾能促进尿酸排泄。在以前条件艰苦的农村，没有很干净的饮用水，就是用白矾净化水，用白矾来降尿酸降高脂血症都有效。痛风经常合并高脂血症，所以在柴妙饮的基础上合用白金丸都是少阳证的处方。柴妙饮和白金丸作为少阳证治疗痛风的处方，大家可以尝试运用，我认为见效还是很快的。
实际上还有一种理论，有的人把痛风当作风湿来治疗的，用羌活、荆芥、防风、麻黄等，这些人会不会越治越重？效果好不好？很多专家认为痛风不适合使用治疗风湿性疾病的药物，但可以稍微加一点通络的药物，如桑枝等。所以我们很少使用治疗风湿性疾病的处方，如麻黄加术汤、越婢汤或者独活寄生汤。
很多痛风的患者喜欢饮酒，合并高脂血症。酒精可以抑制雌激素的灭活，雌激素灭活障碍又会加重脂肪代谢紊乱，加重尿酸代谢的紊乱，引发代谢综合征灭活障碍跟饮酒很有关系。有一部分人喜欢饮酒，往往大腹便便，合并早泄性功能障碍，就《伤寒论》讲到尺脉数、尺脉滑、尺脉长，尺脉数滑长和痛风、性功能障碍的关系大家可以去体会，往往身上可以看到毛细血管扩张，蜘蛛痣等这些少阳的症状。
诊断辨别痛风很方便，病人走进来，一看，人长的很方——木性；鼻翼两侧发黄——是少阳证，不光是体质偏木性，还有临床表现的少阳证；皮肤很油——是少阳夹湿证；额头的前端没有毛发，脱发，额头光亮光亮——这个是湿热下注了，湿热下注会导致前额脱发，是下焦有问题，腰以下有毛病；病人走进来在瘸——痛风！所以辨别痛风很容易，从看病人第一眼开始，即使他穿着鞋，也可以大概确定他是痛风，所以看病辨证很简单，走进诊室的时候盯他一眼，证已经出来了。
可以再摸摸他的尺脉，是不是数滑长？再问问症状，他会告诉你一堆症状。实际上看病不需要这么复杂，这是我们讲的早期第一个证柴妙饮证。
2、太阴与少阳同病（侯氏黑散）
痛风日久就不光是少阳湿热下注的问题了，见肝之病，知肝传脾，少阳病的特点，往后就会传到太阴之经出现太阴与少阳同病的症状，出现脾阳虚的症状，再用柴妙饮就不合适了，那个是急性期，现在有阳气虚了，怎么办呢？《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》侯氏黑散治疗痛风就很恰当。
分析一下侯氏黑散。大家都说这个处方不是张仲景的处方，这张处方好乱怎么会是张仲景的方子呢？其实侯氏黑散是张仲景赋形质的处方，治疗慢性疾病形质改变，形成痛风结石、痛风结节的处方。小柴胡汤是气化的处方，张仲景的方每条经都分了三个组，每一个证都分了三个类型，形质病、气化病和神质病，也就是我们讲的形气神。病证症有机结合，形气神一体同调是我们的特点。张仲景讲少阳证，气化证小柴胡汤，芍药汤，四逆散；又讲了形质病鳖甲煎丸，侯氏黑散等；还有好多神质病的分散在金匮要略中，六经里头每个都分形气神，每一个主证都是这么来的。随便举个例子，真武汤和瓜蒌瞿麦丸，两者根本没法鉴别，都有小便不利、口渴、怕冷，要如何鉴别？实际上真武汤是治气化性疾病，而瓜蒌瞿麦丸是治形质性疾病。
侯氏黑散也是治形质性疾病，见肝之病知肝传脾，已经发生了形质上的改变，出现尿酸结晶，甚至关节软骨等的损伤。
那么侯氏黑散为什么会治少阳病呢？我们从配伍来看：
大剂量菊花配黄芩，实际上是把小柴胡汤的柴胡去掉，换成了菊花；加牡蛎，大家知道小柴胡汤加牡蛎是仲景常用的配伍。菊花、黄芩、牡蛎实际就是小柴胡汤的样子，但还加入了桂枝、细辛、人参、白术、茯苓、干姜，其中人参、白术、茯苓、干姜这些都是太阴经的药物——四君和理中，又加了桂枝、细辛温的药物。说明他有寒，但同时也有热，是寒热错杂，见肝之病知肝传脾的人都是寒热错杂的特点。举个例子，丹栀逍遥散中疏肝补脾，白术茯苓补脾，还加丹皮栀子，就是寒热错杂的特点。正因为寒热错杂，火郁发之，所以用桔梗与防风，桔梗升散，用牡蛎潜降，调畅气机。见肝之病知肝传脾，肝体阴而用阳，这个处方中最大的特点是配伍当归和川芎。当归、川芎养肝之血，伤寒论、金匮要略中都是这么配伍的。还有风痰上扰用矾石，刚才讲到了白矾是一个专门降低尿酸和血脂的药，就是我们讲的白金丸，少阳病的处方。
所以这个处方治疗阳虚型的痛风。
第一：取小柴胡汤去柴胡改菊花配黄芩，再加牡蛎，小柴胡汤加牡蛎，大家都知道柴胡汤的或然证，这个配伍就是小柴胡汤的架子。
第二：因为见肝之病知肝传脾，传到太阴经了，所以加了人参、白术、茯苓、干姜，是四君和理中的架子，再用桂枝和细辛。
第三：火郁发之，用桔梗防风发散火郁，其中桔梗升散，牡蛎潜降，升降同调，调畅人身气机，另外，肝体阴而用阳，所以用当归川芎养肝之血，这个在金匮中十分常见。
第四：风痰上扰用矾石——白金丸。这就是治疗痛风中晚期，长期痛风导致关节畸形变形，痛风结石沉着的一个处方。我曾经用侯氏黑散治疗过一例躺在床上脚露出来都是痛风结石的病人，脚都烂掉了，大家可以去体会一下。
3、少阴病（百合地黄汤）
这个病还有传到少阴的，痛风还有少阴病。少阴病经典的处方是百合地黄汤。它是治百合病，不经吐下发汗，病形如初者，用百合地黄汤。百合是开天门的，地黄是填地户的。我们讲“天一生水，地六成之。”这是它配伍的意义。用来治百合病，百合病是欲卧不能卧，欲行不能行，每溺头疼者——行走有障碍，有时小便还头疼。实际上百合地黄汤就可以治疗痛风，痛风传少阴热化时，百合地黄汤就是非常好的一个处方。少阴热化，也就是说阴虚的人可以用百合地黄汤，那么不阴虚的人可以用吗？不阴虚也可以用！那还叫辨证论治吗？怎么就不叫辨证论治了呢？举个例子，龙胆泻肝汤里有生地黄，肝经湿热下注的时候清利肝经湿热加点百合、生地也很正常，难道说龙胆泻肝汤就不辨证论治吗？所以不阴虚的人其实也可以使用，柴妙饮，或者是侯氏黑散都可以合上百合地黄汤使用。如果传到少阴阴虚，那么百合地黄汤就是最好的，特别符合辨证论治——少阴阴虚。这个处方的特点是剂量要大——完整的百合七枚，而且还是鲜的百合。当然我们药房用的都不是鲜的百合，干百合用量也是30-50g，加上生地的剂量，见效是非常快的。
为什么剂量要大呢？我用西医的方法给大家解释，百合治疗痛风之所以有效，主要是里面含有秋水仙碱，它跟山慈菇是同一种属的植物，秋水仙碱能治疗痛风。但是由于它含量低，所以需要大剂量，30g起步，60g都没有关系，剂量要大，才有好的效果。但是它比秋水仙碱安全。
为什么安全呢？这个处方配伍非常有意思，秋水仙碱有肝肾毒性，恰恰地黄就是养肝肾的药物，可以降低百合的毒性，而且促进尿酸从肾脏的排泄。既减轻百合的毒性，又增加尿酸的排泄，而且本身百合的毒性非常低，因为含的秋水仙碱量很少。也可以用百合滑石散，因为有小便不利，在百合地黄汤里加滑石就是合上了百合滑石散。还可以加牡蛎，“百合病，咳不瘥者，瓜蒌牡蛎散主之”，侯氏黑散也有这些药。大家随症加减就可以，不必拘泥。
说到百合地黄汤治疗痛风，那又要说到几个药物。因为说到了秋水仙碱，代表药物是山慈菇，西医用秋水仙碱治痛风，中医就可以用山慈菇治疗痰湿很重的痛风。山慈菇有处方吗？有的，比如说太乙紫金锭就可以使用，它含有秋水仙素对痛风有效。那直接用秋水仙碱就可以，还用什么太乙紫金锭？太乙紫金锭里含有五倍子，五倍子能够减轻山慈菇的毒性，配伍在一起是有原因的。如果觉得五倍子不够，还可以加五味子保肝降酶，还可以加女贞子，齐墩果酸能够拮抗它的肝脏毒性。可以加蒲公英，蒲公英既清热也还有齐墩果酸，也是一个保肝的药物。蒲公英能保肝，在肝病科经常用，也可以拮抗山慈菇的毒性。根据病人的症状，随症选择就可以。所以用山慈菇是很安全的，而西医用秋水仙碱常常是出现肝肾毒性。少了中医的配伍，我们有君臣佐使，提取一个秋水仙碱君臣佐使就没有了。所以由百合地黄汤给大家讲到了太乙紫金锭，太乙紫金锭还是治疗湿热，但是在少阳经，痰湿很重时，如果柴妙饮不见效，就可以用太乙紫金锭，或者直接用山慈菇加入处方里，再加配伍的药物。
如果这个人湿热的时候兼有阴虚，就可以加上百合地黄汤。何为阴虚？就是湿热的人舌头伸出来，在厚腻苔下有裂纹，有裂纹把厚腻苔给分开。如果这个裂纹上有苔，那是先天的。如果无苔的，那是后天的，就是湿热加阴虚。
大体上痛风的治疗，我简单跟大家讲到这里。实际上我对高尿酸血症做过一点研究，虽然没有直接对痛风做过研究，但这两个是有密切关系的。高尿酸血症，我们主要研究它与肿瘤的关系，发现某些肿瘤尿酸升高，容易出现转移，而且与转移的部位有关系。
教给大家一个诀窍，让患者把舌头卷起来，看到舌下白色的结节，类似于痛风的结节的人，就是尿酸升高。舌下那个结节就像我们的痛风结节——珍珠石一样，白色的、细小的结节，尿酸就是升高的。
我们有一个学说叫做痰湿入营，这种人都属于痰湿入营。痰湿入营，就是痰与湿可以跑到营血分去，既包含了寒湿入营，又包含了湿热入营，不论是寒湿还是湿热，痰湿都可以入于营分。痰湿入于营分的特点就是舌下有白色的小结节。这种可以转出气分，转出气分就发为舌苔厚腻的柴妙饮证；如果停在营分、血分，就发为伏邪，多见于肿瘤、以及其他免疫系统的疾病和痛风；如果日久“见肝之病，知肝传脾”然后进一步传入少阴血分，寒者可以在侯氏黑散的基础上进行加减；当痛风急性发作，转出少阳后，又表现为柴妙饮证，一清退就表现为侯氏黑散证，甚至还需要加更多少阴的药物，因为侯氏黑散里面只有桂枝和细辛是入少阴经的，桂枝入少阴经治疗心悸，细辛是少阴特异性的解热药，太少两感讲的“反发热，麻黄附子细辛汤主之”，还有大黄附子汤，都是用细辛，就不再详细的讲解这个方子配伍了。
实际上治疗这个疾病从六经为病来看的话，还是非常简单的。但是我不研究痛风这个病，即使过去看过很多痛风，但也没仔细研究。所以这里是谈谈我粗浅的认识，不系统，但是非真不传，讲的都是自己的亲身体验。讲得不好，谢谢大家！