伤寒论歌诀（五）

病发于阳而反下。下之太早成结胸。热入因结（热入，因成结胸也）按之痛。硬痛难近症尤凶。轻则按之痛，重则不按亦痛，所谓心下硬痛，手不可近者也。大小陷胸轻重判。小陷胸治轻症，大陷胸治重症。陷胸汤丸缓急从。胸中水热相并结。结胸症是水热并结于胸中阳位也。三焦为水气流行之道，水行则为气，气结则停水，二而一，一而二者也。故轻者但热气聚于胸中，重者水热并结，结愈甚，病愈剧也。结甚结微别异同。结甚结微之分，首重辨证。小结胸病脉浮滑。按之则痛在心下。小陷胸汤三物佳，蒌实芩连与半夏。小陷胸汤方： 黄连一两，半夏半升，蒌实大者一枚。连、夏苦泄辛开，蒌实化痰热、开结闭。观原方之先煮蒌实，后纳诸药，可知是以括蒌为主，而以连、夏为臣佐也。热入因结，轻者湿聚成痰，重者气结成水。小陷胸是治痰热内结，结之轻者。凡痰饮素盛之人，痰热内结之症最多，此方之用亦至广，可参合诸法用之，不只此一端也，药性和平而效力却至宏大。仲景佳方，应用甚多，须熟记之。苔黄便结可推知。此症舌苔必黄腻，大便必秘结也，仲景虽未言，可于所用方推而知之。蒌主连臣夏佐宜。蒌实甘寒化痰热为主；黄连苦寒泄热为臣；半夏辛开，仅为佐使耳，此点甚有关系。仲景分病发于阳误下成结胸，病发于阴下之成痞，二者之异，则在热之轻重及体之阴阳为二大纲领，热轻湿重，又属肠胃不足之体，一经误下，则上结胸痞，下为腹鸣下利，故一面以理中法温运脾阳，一面取芩、半、姜、连以开痞结，因有热，特热轻湿重，故可用干姜、半夏并进，辛热加于苦寒，首先提出“病发于阴”四字以醒眉目。至结胸症，则热重，又属阳盛之体，故虽误下热入结胸，下无腹鸣下利之症，可知胃阳有余，不因下而伤阳，但因下而热结，原文于结胸上特着“热入”二字，正表示其热甚也。结胸固挟痰水，然水自是水，热自是热，不因痰水而减其热也，所云发于阳者，着眼在此。观大陷胸汤丸泄化水热，绝不用温化之品，足见其用药之精到，辨证之森严矣。小陷胸之主括蒌、黄连，佐半夏亦是此意。今人用此方，每主黄连、半夏，而视括蒌为无足轻重之附药，何以别于泻心诸方耶，殆皆未之思耳。发阴发阳一条，统括泻心、陷胸诸方全旨，精妙之至，读者亦多忽之，未知仲景堂奥深邃也。而泻心之下利腹中雷鸣二症，正可反映陷胸之热实，观其用硝黄、甘遂等取利，则不言而可喻其为相对矣。取利自利见心法。胸痞者自下利，结胸者则取利，大陷胸丸汤二方，皆取药后快利为愈，此二症之关键。《活人书》《总病论》于小陷胸汤下均注有“微解下黄涎则愈”七字，可知小陷胸亦是微下，因此更可推知结胸之症，大便必不行也。自利、取利，正二症相对之点，发阳发阴之总括也。阳盛热实辨其微。结胸是阳盛热实，胸痞是阳虚热少，二者大分别处。热实结胸脉沉紧。心下满痛不可近。按之石鞕大陷胸。原文谓：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。”按所云结胸热实者，须注意舌诊中必另有热实之形，非但从脉而辨也。既见热实之症，又见沉紧之脉，紧者急也，沉急有力也。脉与症合，热实无疑矣。原文谓：“结胸症，其脉浮大者，不可下。”浮大、邪热未结之征也，故小陷胸症轻结轻，脉浮而滑，仅以三物小陷胸汤方轻微解之；脉沉紧，痛如石鞕，症重结甚，故可以大陷胸汤破结荡实矣。大黄芒硝甘遂进。大黄六两，芒硝一升，甘遂一钱匕。先煮大黄一味，去渣，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服，得快利，止后服。汤者荡之乃峻剂。此峻剂也，非大结大实、体强邪盛者，不可妄用，须当识此，勿犯虚虚之戒。软坚破结水热泄。芒硝软坚，大黄泻热，甘遂逐水，合成软坚破结泄水热之功能。水结胸胁亦主之。但头微汗无大热。外无大热也。原文谓：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。”按大小陷胸证，均无大热，故治专从里，不似大柴胡之两解表里也。水结胸胁，但头微汗出者，乃水得热蒸郁而上冒之故。此所谓无大热者，与麻杏石甘之无大热同理，均是热在里也。麻杏石甘证亦有汗出，亦是热蒸之汗，与此相近。总之，水与热互结于胸胁之分，外无大热，即热结在里之互词。微者，汗出不多，非大汗淋漓也。大陷胸丸同三味。大黄、芒硝、甘遂三味，均与汤方同。葶杏逐水泻肺实。胸中肺之所处，肺主布水精者也，水热结于胸中，故增入葶苈、杏仁，以逐水泻肺为主也。再增白蜜在调和。丸用白蜜有二意，一则缓其药力使留膈中，发挥其荡涤之能，与凉膈散之用白蜜同意；一则调和其攻伐峻利之性，使成缓剂，与葶苈大枣、十枣汤之用大枣同意。钱氏云： 本方虽多峻品，然所取不过一弹丸，又和之以白蜜，剂虽大而实小，药虽峻而佐则缓，故服后必一宿乃下，盖药味虽视汤增多，而力量则较汤为缓矣。附大陷胸丸方： 大黄半升，葶苈子、芒硝、杏仁各半升，右四味捣筛二味，杏仁、芒硝合研如脂，和散，取如弹丸一枚。别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下更服，取下为效。凡云煮丸，是煮化后连滓服之也。项强胸高缓下议。原文谓：“结胸者，项亦强如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”如柔痉者，有汗出而项强也。此症胸上结硬，每多高突，因高突，故但能仰而不能俯，项背强状如柔痉也。凡伤寒热搏水结之症，或在膈，或在胸胁，仲景陷胸汤丸、十枣、葶苈等方，早有专治，用之得当，效如桴鼓。选药之精足领悟。煮丸之法当遵记。煮丸之法当遵从之，不可惮烦，仅用其药，便算了事，今人用古方，每不注意及之，是大病也。寒实结胸无热症。结胸本为热实症，然天下事有正必有反，有热必有寒，惟有多少参差之分，断无只有一面之理，所谓无绝对有相对者也。既有热实结胸，则有寒实结胸，寒实、热实即相对例也。然结胸既与胸痞对举，则寒实结胸与胸痞何以别之？曰： 胸痞症下有自利，上有寒热错杂，是下虚上实、阴中有阳之症也；寒实结胸则下为大便不行，上为寒实结满、硬痛拒按，为纯阴无阳，纯实无虚之症也。此寒实结胸与胸痞分别之最紧要处。至寒实结胸与热实结胸之别，则硬满拒按痛结同也。不大便亦同，惟无热实、口燥渴、内热诸象，苔白不黄，脉沉紧不数为异耳。总之，结胸外症同，为结为实亦同，独一为热结，一为寒结，为不同之点，学者但于“寒热”二字辨证法上细细体会，则分辨实不难也。“无热症”三字，针对上面寒实二字而言，正是仲景惜字如金处，须审玩之。三物白散合所制。原文谓“寒实结胸，无热症者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。”此条有衍文，寒实无用小陷胸汤之理，“小陷胸汤”四字必传写之误，《玉函》《千金翼》均无“小陷胸汤”及“亦可服”三字，作“与三物小白散”，《活人书》亦然，当从《总病论》所说及《金鉴》改正之论，以三物白散为正治也。巴豆贝母兼桔梗。白散方： 巴豆一分（去皮心），桔梗三分，贝母三分，右三味为散；内巴豆更于臼中杵之。白饮和服，强人半钱匕，弱者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。古法以二钱五分为一分。辛热除寒破实滞。巴豆乃大辛大热峻利之品，以为祛寒实破坚结之主药，桔梗、贝母二味则性味平和多多，非故为参差，乃仲景配合制方妙意。盖桔梗、贝母是上焦药，功能解郁、化痰、开结，本亦佳品，惟力不峻，无速功耳。今与巴豆调和同用，一则可使巴豆药性留恋胸膈，遂其破散胸中寒结之功；一则可以缓和巴豆慓悍峻利之性，其用意固极深微也。本方甚重，不可妄用，观其仅用半钱匕，可知其慎重之意。斩关夺门瞑眩方。巴豆斩关夺门之将，用之得当，能转瞬即见功效；不当则变端亦生于俄顷也。膈上必吐膈下利。原文后注谓：“膈上必吐，膈下必利。”二必字可征力雄效显矣。不利热粥一杯催。利遇冷粥一杯止。不利进热粥一杯，巴豆性大热，进热粥助其热性，得热则行速也。利太过不止，进冷继一杯，制其热势以止之，俱用粥者，助胃气也。按《本草》言巴豆毒者，以冷水解之。《外台秘要》载仲景桔梗白散治肺痈咳而胸满，振寒不渴，久久吐脓如米粥者，即是本方，分量亦同。方后云： 苦利不止者，饮冷水一杯则定。是亦不可不知者，此等方药，功效甚奇，不可以其峻而畏弃之。儿科保赤散亦以巴豆为主，即从白散渊源而来也。藏结虽若结胸形。原文谓如结胸状者，及指寒实结胸言。若热实结胸则有热症表现，与藏结大异也。饮食如故利频仍。此乃藏结大关键。藏结与结胸、胸痞之分，全在“饮食如故、时时下利”八字。盖结胸症大便不行、饮食不进；藏结症虽胸下按痛，亦如结胸之状，但饮食如故，又时时下利，明示中焦纯属无物虚寒之症无疑矣，此与结胸不同之点也。至胸痞虽亦有自利，与藏结之时时下利，似不易辨，然胸痞症有干噫食臭见象，则饮食不能如故，亦可想而知，此则与胸痞不同之点也，故云此八字乃藏结与结胸、胸痞之大分辨处。总之，“胸痞”与“结胸”对举，“结胸”又与“藏结”对举，于一痞结症象中分阴分阳、分虚分实、分纯分夹，均从极精微而又极明显处以表明之，使学者得所遵守焉。实寒虚寒须分析。小细沉紧脉能凭。原文谓“结胸脉寸脉浮，关脉沉”，“藏结脉寸脉浮，关脉小细沉紧，”此二者脉异也。按论中提及寸如何，关如何者，可知而不可拘泥，所谓“尽信书则不如无书”是也。或谓仲景言脉，凡有寸关尺等名词者，均为王叔和私自增入，与原文不合云云，颇有见地。原文有：“结胸症，脉浮大者，不可下”一语，正表示邪未成结也，则其成结者，脉当沉在关上胸中之位，亦意想理拟之耳。结胸脉沉，藏结脉亦沉；藏结脉沉紧，寒实结胸脉亦沉紧，则十同五六矣，将如何分别之耶？曰： 重在小细二字，小细并言，脉象小之甚也，虚寒无疑。故知结胸脉实有力，藏结脉虚无神；结胸热实则脉沉实： 寒实则脉沉紧，惟均大异于细小也，独藏结则症属虚寒，脉当细小，此是的确可凭者矣。白胎滑者为难治。此语应与上文承。舌苔白滑，不可行寒下之品，如硝、黄之类，若温化温通则不忌也。譬如寒实结胸，舌苔必当白滑，而不碍其白散之温破，此当知变通，勿以苔滑者不可攻一语为口实也。原文所谓“名曰藏结，舌上白苔滑者难治”，乃统承上文而言，并非单指白苔一点为难治之据，其意盖谓如见此症种种证象及此脉此苔者，为难治之征。后人误会，遂解作藏结症见白苔滑者难治，断章取义，勿为所惑。夫藏结乃纯属虚寒，纯阴无阳症也，阴寒虚症，安得有黄苔燥苔可见耶。难治是统指藏结症言，非仅指白苔言耳。不见往来寒热象。其人静无阳症征。原文谓：“藏结无阳症，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。”所云无阳症者，无三阳经热症诸象也。不往来寒热者，无表邪也。其人反静者，无热邪烦扰不安之状，反形静默也。盖一派虚寒纯阴无阳，纯虚无实之症也。舌上胎滑未可攻。苔滑是潮润滑腻，为不可攻之要证，伤寒用承气诸方，如见苔滑者，均不可攻，不独此也。四逆理中一二生。藏结原文未有方药，诸家所解多隔膜，惟柯氏云：“慎不可攻，理中四逆温之，尚有可生之义。”颇得当。盖原文称难治，尚非绝对不可治，救之得宜，或有一二可生者也。