高血压中医辩证施治

　　 高血压中医名为眩晕，头痛，心悸，胸痹，中风，水肿。原发性高血压病是指迄今尚未阐明其原因的高血压病，而高血压则明确定义为动脉血压持久升高。因此原发性高血压病的关键性特征为动脉血压升高和持久，并且原因未明。之一、1978年世界卫生组织高血压专家座谈会制订高血压（动脉)是指收缩期及/或舒张期动脉（血)压的增高。“正常”与“高”血压之间缺乏清楚的界限。指定某一个血压水平作为高血压的诊断标准只能是人为的。为了便于对各组病人和各个人群进行比较估计预后及疗效，建议应用统一的诊断标准及分类。高血压可从三个方面进行分类：按血压水平；按器官损害程度；按病因。

　　一、按血压水平分类
　　为临床分类，需采用在至少两次检查所测的3个血压值的平均数。
　　1.正常成人血压：收缩压140mmHg或以下，舒张压（采用第5期，即声音消失时)90mmHg或以下。
　　2.高血压（成人)：收缩压160mmHg或以上及/或舒张压95mmHg或以上。
　　3.“临界性高血压”：血压值在上述正常与高血压之间。
　　对“轻”“中”与“重”度高血压主张不下精确的定义。儿童期诊断高血压的血压水平应较成人为低。

　　二、按器官损害程度分类
 
  　虽然血压升高的程度是决定器官损害的最重要因素，但不是唯一因素，二者之间并无完全平行的关系，因此有必要按器官受损程度进行分类或分期。
　　1.Ⅰ期：无明显的器官病变征象。
　　2.Ⅱ期：下列器官受累的征象中至少有一个：（1)左心室肥大的各种表现；（2)视网膜动脉的普遍或局限性变窄；（3)蛋白尿或血浆肌酐轻度增高。
　　3.Ⅲ期：出现各器官受高血压损害的症状和征象。
　　包括：
　　（1)心脏：左心室衰竭；
　　（2)脑：脑卒中、高血压脑病；
　　（3)眼底：视网膜出血和渗出物，可有或无乳头水肿。其它较常见的但不一定直接由高血压所引起的情况包括：冠心病，颅内动脉血栓形成，夹层动脉瘤，动脉闭塞性疾病，肾功能衰竭等。

　　三、按病因分类

　　1.原发性高血压：无明显的器质性原因。
　　2.继发性高血压：可找到明确原因。

　　四、根据临床表现可进一步区分为以下类型

　　1.缓进型：有高血压病的症状及体征，但病情隐匿，进展缓慢，病情依高血压病分期进展，逐渐加重，常需十几年至几十年，故又称良性高血压。
　　2.急进型：临床表现基本上与缓进型高血压病相似，但各种症状更加明显，具有病情严重，发展迅速，视网膜病变和肾功能恶化迅速的特点，故又称恶性高血压。
　　3.高血压危象：可发生于缓进型高血压病的各期（尤其一、二期)，亦可见于急进型高血压病。发病时常先有血压突然升高，伴头痛、恶心、呕吐、烦躁不安等症。而后发生剧烈头痛、呕吐、尿少、排尿困难、呼吸困难、抽搐、意识障碍或昏迷，通常舒张压可>140mmHg。
　　之二、1979年全国心血管流行病学及人群防治工作座谈会（于郑州)制订。
　　1979年在河南郑州市召开的心血管流行病学和人群防治工作座谈会中，以全国各省、市、自治区及主要防治科研单位代表讨论并提出了高血压病的新的诊断标准
　　一、高血压的测量方法
　　量血压前应休息15分钟，一般量坐位右臂血压。每次测量应以反复进行几次直至血压值相对稳定为准。舒张压一般以声音消失为准（个别人声音持续不消失者，可采用变音值，并加以注明)。正常人血压值：收缩压等于或低于140mmHg，舒张压低于或等于90mmHg。血压升高者，须经非同日另次核实，或三次检查中有两次升高方能确定。非同日检查确有困难时，亦可同日内间隔一小时以上复查核实。

　　【病因病机】

　　中医对高血压病的病因的认识是从头痛、眩晕等病证的病因来阐发的。头痛病因多端，有外感、内伤两大类。结合高血压病头痛的发生以内伤论更符合客观。

　　由于基础及临床医学对几乎为99％的原发性高血压病的认识水平所限，现在对高血压病的病因仍尚未阐明。但较集中于遗传和环境因素的研究阐发。
　　1.遗传是一种目前（但不是将来)不能改变的发病因素。原发性高血压病可能是一种多基因方式的遗传。人们发现的1号染色体长臂上有血管紧张素原（AGT)基因，又叫易感性基因。AGT基因的携带者患原发性高血压病，先兆子痫和妊娠高血压的危险性显著增高。在一般人群中，大约有30％携带AGT基因者。流行病学通过对高血压病患者家系的调查，发现父母均患高血压者，其子女患高血压的机率可达到45％；而父母血压均正常者，其子女患高血压的机率仅为3％。
　　2．肥胖和超体重经临床观察，肥胖者患高血压病是体重正常者的2～6倍。无论是发展中国家和科技发达的国家，均存在着体重超重者的血压上升较快，体重下降的同时，血压也下降的规律。
　　3．钠摄取多研究发现，氯化钠摄取量增多（超过每日14g)将使血压明显增高。
　　4．饮酒当前已有大量研究报告指出大量饮酒与高血压之间存在相关性。
　　5．社会心理素质有研究报告，强噪音条件下工人的血压平均值高于持续在安静条件下工作的同一工厂的工人。国外对移民研究表明，长期置于有害社会心理环境下可使血压升高。反复过度紧张、精神刺激、过度忧郁、烦躁、睡眠不足，均可引起高血压。 高血压病目前尽管是一个原因尚未阐明的疾病，但经多学科的研究较为成熟的认识是：原发性高血压病的病因是先天遗传易感性与后天环境影响相互结合、相互作用发生的疾病。

　　【辩证施治】

　　根据以上中医基础理论分析高血压病眩晕、头痛等主要症状，其病机是由于气血阴阳失调，使脑髓空虚，脉络失养，或清阳不展，或火扰清窍产生了高血压诸症。而肝阳上亢、痰湿中阻、气血亏虚或血瘀、肾阳不足则又是产生气血阴阳失调的病理转枢。素体阳盛或长期郁怒，暗耗了肝阴，使肝郁化火；先天禀赋不足；后天嗜酒肥甘或饥饿劳倦致脾失健运，凡此均构成了初始病因。随其发展又分别成痰湿中阻，气血亏虚，肾阴不足，阴虚阳亢等中介病机。高血压病形成之后，上述初始或中介病机仍存在或进一步发展，则会使内伤积损也进一步发展，引起脏腑失调，阴阳偏胜更为加剧。如果气血瘀阻于脑，则可成为脑血栓而卒中，或瘀阻于心则为胸痹、心绞痛。如果气血上逆，挟痰挟火于清窍，则可出现脑出血卒中。如果内伤积损日久，伤于肾脾，使肾失开合，牌失汽化，水湿内停，即发生水肿、肾衰等病证。

　　根据现代临床实践研究，高血压病可总结归纳为实证型、虚证型和虚实兼挟型。其中实证型包括有：肝阳上亢型、痰湿中阻型和气滞血淤型。虚证型包括有：肝肾阴虚型、气虚型（心脾两虚型)、命门火衰型。虚实兼挟型包括有：阴虚阳亢型和气虚血淤型。

　　［肝阳上亢］眩晕头痛、心烦易怒、耳鸣、舌质红、苔薄、脉弦。
　　［治则］平肝潜阳　佐以清肝。
　　［方药］羚角钩藤汤加减。用羚羊粉0．3～0.6g、钩藤9～15g、菊花9～15g、桑叶9～12g、生地15～30g、生白芍9～12g、 川贝母6～99、竹茹6～12g、茯神9～12g。

　　［痰湿中阻］头晕如蒙、首重如裹。胸脘痞闷、恶心欲吐、纳呆、便溏不爽、舌胖色淡、苔厚腻，脉弦滑。
　　［治则］健脾化痰。
　　［方药］半夏白术天麻汤加减。法半夏10g、白术10～15g、天麻10～20g、陈皮10g、茯苓15g、甘草6g。若痰郁化热，则用黄连温胆汤加减：陈皮10g、法半夏10g、茯苓12～15g、积壳10g、竹茹10g、黄连5～10g、钩藤（后下)15～20g、生甘草6g。

　　［气滞血淤］头胀痛、胸闷痛、口唇紫暗、舌暗、脉涩或结或代。
　　［治则］理气活血。
　　［方药］血府逐瘀汤加减。当归10g、生地10g、桃仁10g、红花10g、枳壳3g、牛膝12g、川芎10g、丹参20g、地龙30g、生甘草6g。

　　［肝肾阴虚］头晕眼花、耳鸣。眼干涩、失眠多梦、腰膝酸软、足跟痛、夜尿频、舌红少苔、脉沉细、尺弱明显。
　　［治则］滋补肝肾。
　　［方药］首乌汤加减。何首乌10～12g、菟丝子10～20g、女贞子12～15g、磁石15～30g、桑寄生15～209、杜仲10～15g、牛膝10～159。

　　［心脾两虚］头晕目眩、心悸怔忡、神疲乏力、纳少、面色皎白、舌胖淡、边有齿痕、苔薄、脉沉弱。
　　［治则］益气养血　补益心脾。
　　［方药］归脾汤加减。党参15g、白术10g、黄芪20g、茯苓15g、当归12g、远志6g、酸枣仁10g、木香6。

　　［命门火衰］头晕目眩、精神萎糜、形寒肢冷、尿清长、头面及下肢浮肿、阳萎、舌淡苔白、脉沉迟弱。
　　［治则］温补肾阳。
　　［方药］轻症用金匮肾气丸，重症用右归丸加减。熟地10g、山药10g、山萸肉10g、枸杞子10g、菟丝子10g、当归10g、肉桂3～5g、附子10～15g、鹿角胶（烊化)10～20g、杜仲10g、金樱子10g。

　　［阴虚阳亢］头晕头痛、耳呜眼花、失眠多梦、腰膝酸软、四肢麻木、舌红苔薄、脉沉细。
　　［治则］滋阴平肝潜阳。
　　［方药］天麻钩藤饮加减。天麻10～20已钩藤（后下)10～15g、石决明15～30g、黄芩10～15g、杜仲10g、牛膝10～15g、桑寄生10～20g、夜交藤15～30g、赤芍15g、葛根15～30g。

　　［气虚血瘀］心悸怔忡、神疲乏力、胸闷胸痛、头眩晕、舌暗淡、有齿痕、脉沉滑或结代。
　　［治则］益气活血。
　　［方药］补阳还伍汤加减。黄芪30～60g、归尾6g、赤芍5g、地龙3g、川芎3g、桃仁3g、红花3g。

　　经动物实验证实有一定降压作用的单味中药有丹皮（活血药)、大蓟（止血药)、杜仲、桑寄生（补益肝肾药)、党参、黄芪（补气药)、天麻、钩藤、地龙（熄风药)、野菊花、黄芪、黄连（清热解毒药)、泽泻、汉防己（利水渗湿药)、肉桂（温阳药)。其中地龙、钩藤、黄连、汉防己都曾有降压的临床报道。这些中药可随证加入汤方中。
目前中药在高血压病的治疗中尚缺少规范化的临床药理工作。因此用中药治疗高血压病，尤其是对Ⅱ、Ⅲ 期或中、重度高血压病都以配合西药治疗为宜。

　　【中药成药】

　　临床治疗高血压最常用的中成药有：牛黄降压丸、愈风宁心片、脑立清、牛黄清心丸等。牛黄降压丸可用于临界性轻型高血压病的治疗，有一定降压作用。但缺少对该药的大规模的临床药理评价。愈风宁心片等可以较好改善各期高血压病的临床症状。但也未见临床药理工作对其在高血压病治疗中的综合评价。

　　【预防保健】

　　高血压病的预防分为三级：一级预防针对高危人群和整个人群。措施有：减轻体重、改进膳食结构、限制饮酒、增加体育活动。值得提出的是，我国传统养生、体育保健的内容和不同于欧美的高脂、精细饮食结构都是一级预防的重要内容。但我国北方高钠的饮食习惯应纠正。二级预防是针对已发生高血压病的患者。措施为：包括一级预防的内容，并强调控制和戒烟，同时加入采用简便、有效、安全、价廉的药物治疗。本级预防即是脑卒中、冠心病的一级预防。三级预防是高血压重病的抢救，预防其并发症产生和死亡。

　　临床治疗与康复医疗相结合，可更好地降低血压，减轻症状，稳定疗效，同时可减少药物用量。康复医疗还有助于改善心血管功能及血脂代谢，防治血管硬化，减少脑、心、肾并发症。

　　康复医疗的作用途径有功能调整与锻炼两个方面：
　　（1)调整作用：通过气功、太极拳、散步等锻炼及按摩，可以放松精神及肌肉，调整大脑皮质及皮质下中枢的功能，降低肾上腺素能反应，从而扩张周围血管，起降压作用。
　　（2)锻炼作用：通过适当的耐力性运动，可改善血脂代谢，降低过高的甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇水平，提高高密度脂蛋白胆固醇水平，从而防止血管硬化及继发脑、心、肾合并症。同时可提高心血管功能，降低血粘度，改善末梢循环。

　　康复医疗的基本方法是：
　　（1)气功疗法：以松静气功为主，其要领是“体松、心静、气沉”。体质较佳者可练站桩功，较差者以坐位练功。熟练后练功时可见过高的血压显著下降，其幅度较一般休息时为大。练功中意守丹田可使血压下降，感觉神气清爽，相反，意守鼻端可使血压上升，头脑发胀，可见练习气功可在一定程度上达到对血压的自控。
　　（2)太极拳：为低强度持续性运动，可扩张周围血管，给心脏以温和的锻炼。太极拳动中取静，要求肌肉放松，“气沉丹田”，有类似气功的作用。练习中也可见过高血压即时下降。　

　　（3)步行：在良好环境下散步或以常速步行15—30min，有助于降压及改善心血管和代谢功能。
　　（4)医疗体操：练习太极拳有困难者可教以舒展放松，配合呼吸的体操，可采用太极拳的模拟动作，分节进行。
　　（5)按摩或自我按摩：按揉风池、太阳及耳穴，抹额及掐内关、神门、合谷、足三里，可助降压及消除症状。
　　（6)生物反馈训练：用肌电反馈法训练放松全身肌肉，用皮温反馈法训练自主神经功能，或用血压反馈法训练血压的自控都有应用。
　　（7)理疗：MgSO4、NaBr、M、烟酸等药物的游子导入、脉冲超短波或短波治疗及磁疗都可用来作为镇静及降压的辅助治疗。

　　康复医疗中的注意事项有：
　　（1)着重在精神及躯体放松，故方法以气功为主，结合太极拳或步行，使动静结合，防止运动不足。有血脂过高时应加强耐力性运动。
　　（2)避免屏气及静止用力，以免引起异常心血管反应，同时避免引起高度兴奋的运动。
　　（3)有明显脑、心、肾合并症时禁忌或慎用医疗运动，但仍可作气功、理疗。
　　（4)观察血压、心率反应及症状变化，及时调节运动量及药物用量。