刘渡舟：使用经方的关键在于抓住主证
《刘渡舟伤寒论十四讲》
---使用经方的关键在于抓住主证
《伤寒论》为东汉(公元三世纪初)张仲景所著，是一部实用价值很高的古典医籍。本书内容多能理论联系实际，理法方药兼备，体现了中国医学辨证论治的独特体系，成为后世医学的规范，它对发展中医学，指导临床实践，作出了巨大的贡献。《伤寒论》实载113方，其方结构比较严谨，药味精炼，配伍有度，煎服得法，比起《内经》13方，有了新的发展，故被后世医家所推崇，获有“医方之祖”的称号。辨证论治是中医必须遵循的准则，理法方药的统一更是取得疗效的关键。《伤寒论》理法方药比较严密，所以运用得当，往往效如桴鼓。为了学习和正确运用经方起见，谈谈个人对抓主证使用经方的体会，抛砖引玉，希望得到同道们的指教。张仲景撰写的《伤寒论》，总结了六经辨证的规律，并于每一方证中，又厘定了主证、兼证、变证和夹杂证的层次，为正确地运用辨证论冶提供了先决条件。仲景示人临床辨证先抓主证，因为主证是纲，纲举而目张，从而对于兼证、变证、夹杂证等，也就自然迎刃而解。什么是主证?主证是指决定全局而占主导地位的证候。如太阳病中风的桂枝汤主证，是以发热、汗出、恶风为主；伤寒的麻黄汤主证，是以恶寒、无汗、身痛、气喘为主；少阳病的柴胡汤主证，是以口苦、喜呕、胸胁苦满为主；阳明病的白虎汤主证，则以烦渴欲饮、身热汗出、脉洪大为主；大承气汤的主证，则以不大便、腹满疼痛、潮热谵语为主；太阴病理中汤主证，而以吐利、腹满、饮食不振、自利益甚为主；少阴病的四逆汤主证，则以四肢厥冷、下利清谷为主；厥阴病乌梅丸主证，而以消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、呕吐与吐蚘为主。六经方证的主证，它是辨证的关键，反映了疾病的基本规律，是最可靠的临床依据。因此，我们对主证要一抓到底，抓而不放，才有实际应用的价值。只有先抓主证，才符合辨证的思维方法，才能进一步认清兼证和变证，分清辨证的层次，而使辨证的程序井然不紊。那么，什么是兼证?兼证必须在主证的前提下出现，它附于主证而存在，但又补充了主证证候的不足之处。举例而言，桂枝汤的主证为发热、汗出、恶风，如果兼见气喘，或者兼见项背强几几等，这便是桂枝汤的兼证。兼证同主证的关系起到了互相为用，相得而益彰的效果。如果我们只知抓主证，而置兼证于不顾，则就不能做到随证以应变，也不能随着兼证的出现制订有效的治法。因此，则使治疗脱离了客观，而不能有的放矢。所以，我们认为主证和兼证是并行而不悖的关系，主证反映病之常，兼证则反映病之变，做到知常达变，方足以尽辨证之能事。主证和兼证都随六经方证而出现，它们在病机上比较一致，分歧并不太大，其来龙去脉也较清楚，所以说有规律可循。至于变证则不然，它不受六经为病范围所约束，而以独特的灵活多变的姿态出现，它包括了伤寒以外的许多杂病。那么，什么是变证?变证指的是太阳病或者少阳病，由于医生误治，使原有的主证已罢，而变生它证，不能以正证名之，就叫变证。例如太阳病，在治疗上没有发汗，而误用了或吐、或下、或火的各种治法，由于治疗的差错，使原来的表证不复存在，而新的变证从此油然而生，可见它与上述主证、兼证的意义毫无关系。变证由误治而来，这是无容置辨的，但张仲景却有假借误治条件，作为病机改变的手段，以达到在伤寒中论杂病的目的。请看63条至70条的内容，就明显是围绕五脏的虚实寒热而论的杂病证治。这一点，我认为也是可信而不疑的。为此，对于变证宜从辨证的前提出发，不得拘泥在误治的一方面，而束缚了辨证的思维，致遗“守株待兔”之讥。那么，什么又是夹杂证呢?提到夹杂证，又必须从两种情况进行叙述，才能畅达其义。(1)由于人的体质不尽相同，如体有强弱，脏有厚薄，性分男女，年分老幼，这说明每人的个体本有差异，因此决定了感邪虽一，发病则殊的现实。为此，不能尽在外感上求原因，还必须从个体差异找根据，这就涉及到夹杂证的实质问题了。(2)在伤寒发病中，仲景早已提出伤寒有夹虚的小建中汤证，夹宿食的大承气汤证，夹寒饮的小青龙汤证，夹瘀血的抵当汤证。如此种种，不胜枚举。由于这一特点，而形成了新病与老病、标病与本病、表病与里病的交叉出现，所以，它的证情比较复杂，在治疗上有特殊的规定，不同于一般的治法。概括而言，《伤寒论》除六经辨证方法外，又分有主、兼、变、夹四种证候，这就使辨证有了层次，有了先后，使人开扩了辨证的眼界，提高了辨证的效率，我们不得忽视。《伤寒论》言不虚发，句句皆有实践根据。我们抓好主证，一定要细致地去抓，才能在实践中发生作用，而去指导临床治疗。为了说明抓主证用经方的重要意义，试以个人的临床治例说明如下：一贾姓的男患者，年53岁。症状是左腿肚子经常转筋，发作时聚起一包，则腿疼不能伸直。同时，患侧的大脚趾也向足心处抽搐，疼痛难忍。切其脉弦，视其舌红少苔。辨证为血不养筋，筋脉绌急所致。乃用：白芍24克，炙甘草12克。连服四剂，竟获痊愈。按：《伤寒论》29条说：“更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。我抓住了这个病的“脚挛急”主证，投用芍药甘草汤，故获得了捷效。陈姓女青年，25岁，未婚。患月经淋沥不止，已有几个月，面色萎黄，疲乏无力。父母忧之，请为之诊治。切其六脉滑数，舌色红，舌尖尤甚。问其睡眠，则称心烦难寐，偶尔得睡，而又乱梦纷纭，反增疲倦。索其前服之方，率为温补涩血止漏之品。细绎其证，参以舌脉，实为心火上炎，无水以制，故心烦而难寐；心主血脉，火盛则血不归经，而月经淋沥不止。夫心火上炎，实由肾水之不升，水火不济，心肾不交，为本证之关键。遂用：黄连10克，黄芩6克，白芍10克，阿胶10克，鸡子黄二枚。此方共服五剂而月经方止，夜间得睡，心烦不发，饮食增加，照方又服三剂，其病寻愈。按：《伤寒论》第303条云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。我抓住了这个病的心烦难寐主证，而又推论心火迫血不归经的病机，乃投用了黄连阿胶汤，出人意料地取得了疗效。不仅如此，此方还能治疗很多疾病。如我校赵生之父，年49岁，因患肝炎病来京治疗。当时使他最苦恼的是，口腔太干缺乏津液滋润，由于舌体缺乏滋润，发生板硬而卷伸不利，言语受到障碍。其脉沉弦，舌红绛而苔薄黄。初诊辨为肺胃阴虚，津液不滋，用叶氏益胃汤而无效，继投白虎加人参汤，效果亦不明显。此证属于阴虚津少，似无可疑，然服药数剂，毫无功效可言，使人困惑不解。于是乃详细问其饮食起居情况，答称夜间睡眠不佳，而心烦特甚，且失眠之后，则口舌干涸更为严重。余聆其言，结合心烦失眠与舌红绛的特点进行了分析，方知此证为心火上炎，肾水不能上济的病证，不清其心火，则徒劳无功。乃改用黄连阿胶汤，服三剂，即夜间得睡，而口舌干涸顿释。又治一崔姓妇女，年35岁。因产后患腹泻，误诊为虚，吃了不少补药，而病不愈。切其脉沉而略滑，视其舌绛，苔薄黄。初诊以其下利兼见口渴，作厥阴下利治之，投白头翁汤，服后不见效。一日又来诊治，自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮肿，问其小便如何?则称尿黄而不利。余聆听之后思之良久，恍然而悟，此乃猪苓汤证。《伤寒论》第319条不云乎：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。验之此证，小便不利，大便下利，肢肿而少寐，与猪苓汤主证极为合拍。遂用：猪苓10克，茯苓10克，泽泻10克，滑石10克，阿胶10克(烊化)。此方连服五剂而小便畅通，随之腹泻止，诸证悉蠲。由上述治案来看，不抓主证则治疗无功，若抓住了主证则效如桴鼓。然抓主证亦非易事，往往几经波折，走了许多弯路以后，才抓住了主证。这种情况从以上两案就能很好地说明。我认为抓住主证，治好了病，也就发展了《伤寒论》的治疗范围，扩大了经方使用，使人增长才智，把辨证推向新的飞跃。为此，“抓住主证，使用经方的意义”也就在于此。
