瘀血证辨识的易与难 —— 腰部定时发热1年余
导读：腰为肾之府，但为什么腰部病患从“肾”论治就是治不好呢？看看刘方柏先生如何治疗！
王某，男，63岁。初诊日期：1997年9月2日。
腰部定时发热1年余。
1996年5月开始，每于夜间12时至凌晨3时腰部发热，热前阴茎不自主勃起，萎软后即开始发热。
由于甚为不适，并影响睡眠，赴某医科大学附属医院检查，无阳性体征发现，认为无药以治。
又数度赴某中医药大学附属医院求治，辨为肾阴亏虚，相火妄动。先后以知柏地黄丸、杞菊地黄丸、二至丸、二妙散类治疗，或小有效果，或偶效一时，但终不得止，且很快复原如初。
1997年以来，虽坚持不断服药，而病情非但不减，更发展成昼夜不止的持续性腰部发热，尤以右侧为甚，伴见龟头寒冷，性欲明显下降，显阳痿趋势。
曾有腰椎压缩性骨折史，脑出血昏迷史。
患者甚为悲观，经人介绍，从外地专程来诊，以求一试。
学生甲：
本病夜间发热，证属阴虚；发于腰部，腰为肾之府，病位在肾；性欲下降，有阳痿趋势，为肾阳亏虚，因此，证属肾虚。
前医正着眼于此，为什么却不效呢？
学生乙：
能不能换个角度考虑。其热为局部而定时，自觉热而他觉不热，有骨折史和出血昏迷史，舌暗、有瘀点，因而，可以辨为证属气滞血瘀。其按肾虚治小效而终旋止旋发，乃因于舍本求末，未能将致病因子荡除之故。
老师：
对。气滞血瘀确为本患之病机所在。因而可采用……
学生乙：
若作气滞血疾论，有一点我却不得其解，请老师先作解析后再讲治法好吗？
瘀血证治之权威论著当首推王清任的《医林改错》。该书认为“若血瘀，有血瘀之症可查，后有五十种血瘀症相互参考。”而遍查其书，并未有腰部定时发热，只有“晚发一阵热”“心里热”。
那么，腰部定时发热和“晚发一阵热”及“心里热”是一回事吗？倘若不是，那本患气滞血瘀证之诊断是否有些证据不足呢？
老师：
本患有外伤，脑出血等可形成瘀血的病史，有舌暗瘀点等瘀血体征，也有典型之症状。因为腰部定时热和王清任所列举的“晚发一阵热”“心里热”三者的病机可以说是完全相同的。这里重要的是认识发热的性质。
王氏所说的“晚发一阵热”，指瘀血发热是一阵性，而非持续性，时间多发在晚间而少在白昼；“心中热”指患者自觉热而他觉并不发热，并特意为这种热型起了个十分形象的名字，叫“灯笼热”。
若以这几点来比较前案，不是正若合符节吗？
当然，它们也有不同之处：一为热在心中，一为热在腰部。而这种部位上的不同在本病辨治中并无多大意义。为什么呢？
《难经·三十二难》说“血为荣”（荣通营）。营和瘀都是以血液为基础的，流行不止谓之营，停留不行谓之瘀。可见，血液停留即为瘀。瘀于何部，即首先表现为何部症状（包括发热）。
这里涉及到一个基本问题，即读书不能死于句下。古人讲“悟性”，现在讲理解精神实质，强调的都是这一点。
证属气滞血瘀，蕴结而生郁热。处以血府逐瘀汤加味。
当归尾12g，生地黄20g，桃仁10g，红花10g，枳壳19g，川芎12g，川牛膝12g，柴胡10g，赤芍10g，桔梗10g，黄柏10g，苍术10g，土鳖虫10g，虻虫5g，炙甘草10g。2剂。水煎服，每日服1剂。
9月5日二诊。上方服2剂后病情无进退。另，近期失眠，每晚仅能睡三四小时，要求同时治疗。前方加入僵蚕二黄汤。
当归尾10g，生地黄15g，桃仁10g，红花10g，枳壳10g，柴胡10g，赤芍10g，知母10g，黄柏10g，炙僵蚕10g，夭竺黄10g，姜黄10g，虻虫6g，灸甘草10g。
10月6日三诊。上方服10余剂后腰热渐减并曾一度消失，龟头逐步转温，性欲明显好转，但近2日腰热小有复发。续上方2剂。
10月8日四诊。腰部仅偶有轻微发热感。上方加龟甲10g。2剂。
10月11日五诊。腰部热感完全停止，睡眠亦较好，每晚可睡6小时以上，续方3剂巩固。
1998年3月6日因他病来诊，询问前病，一直未再复发。
病名：瘀血证
主症：腰部定时发热
辨证：气滞血瘀
治法：活血化瘀
选方：血府逐瘀汤
进修生乙：
无论本病所属之气滞血瘀证，还是针对其所采用的活血化瘀治法，内容均太为丰富。趁本案之讨论，我们正可提出一些相关问题。
这里，我首先想问本案初起热在晚12时至凌晨3时，后为昼夜不断，这种表现，对确定为气滞血瘀证，是否有提示及支持意义？
老师：
首先要认识的是，局部的定时发热是瘀血证的一个表现，而局部的晚间发热更是其特征性表现。
前面说过，血停于何部即表现于何部症状，那么，血为什么多“停”在晚间呢？欲明此理，先要弄清“气为血帅，血为气母”的含义。气与血的关系，乃一阴一阳的协同关系。气能生血，气能行血，气能摄血，气能统血，气对血的重要性可想而知。
古圣将这种重要性概括为“帅”。而血有载气的作用，血又是气的物质基础，故它又是气之“母”。
夜间为阳消阴长之际，从子时（夜晚11时至凌晨1时）开始一阳萌生，而至丑时（凌晨1~3时）阳气仍相对十分微弱，气的运行因此也较迟滞缓慢，其“帅”血能力相应减弱，因此血“停”最易出现。
而渐至天明，阳气来复，气血则恢复正常运行。
这就是王清任对瘀血发热强调的“前半夜更甚，后半夜轻”的道理。
本例后来发展为昼夜不停的腰部发热，一方面是病程日久，气血紊乱，瘀滞更甚，另一方面也不排除长期服寒凉滋腻药加深了其瘀滞之缘故。
进修生甲：
本案发热前阴茎勃起，旋即萎软，病程中逐渐出现龟头寒冷及阳痿趋势，不知这和气滞血瘀病机有无联系？
老师：
当然有。其初期病发于子、丑二时，肝旺于丑时，肝主筋，阴茎为宗筋所聚，肝气生发而遇瘀滞闭阻，相激而产生阴茎短暂勃起，旋即萎软。
气滞血瘀日久，不仅影响血之运行，致宗筋弛纵，且影响精血之生成转化（精血同源），导致肾虚阳痿。
临床中风偏瘫、外伤截瘫、糖尿病等有瘀血基础的患者，多有阳痿症状，就是这个道理。
实习生甲：
活血化瘀是一大治疗法则，临床屡有用其愈痼疾顽症的报道，但我总的感觉是治慢性病多，急危症少，不知本法对急危症是否适用？
老师：
活血化瘀法发展到今天，已成为包括益气活血、行气活血、温经活血、解毒活血、养阴活血和活血逐瘀等多种治法的临床重要治则。
它不仅在治疗常见病症、痼疾顽症时被经常釆用，随着研究的深入，发现其在救治危急重症时同样有着广泛的使用机会。
如脑血管意外中的出血类患者，过去在后期康复时才开始运用。而研究证明，早期使用不仅不会加重出血，相反，对控制出血和减轻后遗症均有一定的作用。
至于急腹症、妇科宫外孕等出血性急症治疗，更有其特殊作用。不仅如此，对一些西医难治之血液疾病，有时也能获得良好的疗效。
如1989年5月治徐某，男，58岁。
8个月前因发热，肌内注射庆大霉素后，发现左臀部大片青紫斑，认为是注射刺伤血管所致，遂自用热敷2日，青紫片愈大，且发现口唇手指均渐现紫暗，伴目赤口干，乃慌忙至某市综合医院。
经骨髓涂片证实为“真性红细胞增多症”，给予环磷酰胺、白消安（马利兰）治疗，并建议其找中医治疗。
来诊时见其左臀青紫斑大过掌，唇部、指趾尽呈紫暗，目赤身热，心烦易怒。
证属《温疫论补注·蓄血》所谓“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血”之热毒与血纠结而成之瘀血证。
生地黄30g，牡丹皮10g，当归10g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，金银花30g，青黛12g（包），水蛭10g，水牛角60g，大黄6g，甘草10g。
服药10剂后，青紫斑大退，余证均有减轻。但环磷酰胺、白消安服后呕恶难受，遂自行停用，续上方小作调整，先后数诊，持续服药至年底，历时半年多，服药近150余剂，症状全部消失。
于原确诊医院查血象，恢复正常。
实习生甲：
看来活血化瘀法临床运用范围太广泛了，而经验告诉我们，越是常用的越容易让人忽视其负面。不知本法在运用时有无注意事项？
老师：
有的。活血化瘀法有两大特点，即行血和耗气。
所以一般情况下，有出血倾向和凝血机制障碍者应禁用，明显气虚时应慎用，这是常规。
需要注意的是，即使在正常使用时，也应照顾到气分。
这一点，我曾有深刻体会：早年进修时一同室医生跌伤，腰膝肿痛，我处以桃红四物汤加乳香、没药，2剂肿痛俱减，但出现气短不续，汗出懒言等症状，慌忙改用四物汤加参、芪才得恢复。
进修生甲：
活血化瘀法是一古老而年轻的治法，老师在前面“与死神争夺生命”案例中讲的用水蛭的思路，确实就是受近期研究发现的启发。而本文讨论的病案则是在传统意义上的具体运用。
能否就“古老”和“年轻”两方面再简要地给我们讲—讲。
老师：
“瘀血”一词虽自仲景时才明确提出，而《内经》里已有恶血、留血等记载，并提出了“疏其血气，令其条达，而致和平”和“血实宜决之”的治疗原则。
具体方药自《素问·腹中论篇》出四乌贼骨一芦茹丸后，仲景治妇人腹中干血专设下瘀血汤，是为破血逐瘀之祖方。
元代朱丹溪提出“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，这种“怫郁”是为气滞血瘀的早期。其创立的越鞠丸开了行气解郁活血之先河。
至清代《类证治裁》分上中下三部论治：上焦用犀角地黄汤，中焦桃核承气汤，下焦抵当汤。
王清任进一步在按病位立专方的同时，创造性地重用黄芪益气去瘀，将《内经》“血实宜决之，气虚宜掣引之”的治法具体化，极大地丰富了活血化瘀法的内容。
这些，我们不妨把它理解为经典的治法，或者如你所说的“古老”的治法吧。
学生甲：
那么，说它“年轻”，一定就是时代给予了特别的关注，研究中也有了更多超越传统的系统发现了？
老师：
可以这么认为。因为当今其研究势头正热，研究者甚众，研究面甚广，研究发现甚多，如诊断方面，在1988年“瘀血证研究国际会议”上拟定了12条诊断标准：
①舌紫暗有瘀斑瘀点；②典型涩脉或无脉；③痛有定处（或久痛、锥刺性痛或不喜按）；④瘀血腹痛；⑤癥结；⑥离经之血（出血或外伤瘀血）；⑦皮肤黏膜瘀斑，脉络异常；⑧痛经伴色黑有块或闭经：⑨肌肤甲错；⑩偏瘫麻木；⑪瘀血发狂；⑫理化检查具有血液循环瘀滞表现。
该标准特别说明：①具有以上任何1项可诊断为瘀血证；②各科瘀证诊断标准另行制定；③有关兼证应注意整体辨治。
研究证明，活血化瘀在治疗各种疾病中的作用是多方面的。
对心脏血管和外周血管有扩张和加快血流的作用；对感染有直接和间接的抗菌减毒作用；对增生性疾病有软化和促进吸收的作用；对肿瘤细胞有抑制其生长的作用；对免疫机制有调节作用。
在基础研究方面，自20世纪70年代以来，众多学者从血液流变学、微循环、血小板功能、凝血机制、纤溶活性、免疫、代谢等方面进行了多角度多层面的大量研究，至今方兴未艾。
学生乙：
如此看来，瘀血之辨治，其易在于，古有丰富论述，今有国际统规。
而其难则在于，涉及面太广，举凡临床各科未有不遇；表现多端，难于辨识；伴见于多种证候之中，常被掩盖；研究新获甚多，非追赶时代者绝难知晓。
老师：然也。