I导读：对外感、内伤的辨别一直是临床上最基本的内容，绝大多数医者也能辨出，但是辨别外感内伤真的这么简单吗？我们能说得清楚辨证的道理和病症的产生机理吗？今天我们借助两则医案，体悟怎么样才算明辨了外感内伤。
首明内外辨病机，毫厘之差谬千里。
杂病乱象作何解，内伤门后晓真义。
第一个案例是出自《谢映庐医案》。患者叫陈怡太，是个年老体弱，以劳力工作为生的人。一日得了伤风去看病，医生一看，患者头身疼痛，发热畏寒，素体又比较虚弱，那应该扶正解表嘛，于是就开了2剂败毒散。患者服后也确实是出汗了，却是大汗如雨，并且舌干如刺，面色赤红，神志昏沉。谢映庐接诊时，这个患者已经出现了小便不利，大便不通，全然一派热极的表现。他心知这是因为患者年高，体内阴气已经很衰弱了，前医误用汗法解表后，阴液愈涸，因此出现了舌刺、口渴等症状。切脉后又发现，患者脉虽洪大，却按之寂然，虽没有急疾之象，但恐怕已是元气随大汗而脱导致的戴阳证。这个患者已经受不起再一次的尝试了，必须一击即中。那该用什么方治疗呢？谢映庐审慎地思考着，他想到了真武汤，但是患者津液已经衰竭，辛温药有伤阴液之嫌；又想到了滋阴，但是甘酸药又不能回阳救急。后来想到独阳不生，孤阳失所，上浮外越，必须要用扶阳之药，兼顾滋阴。意欲行真武坐镇之法，但津液内竭，难受辛温之亢味；将欲与生脉救阴之意，而甘酸之药，其何以回垂绝之元阳。继思独阳不生，盖阳无阴，则孤阳失所，而飞越戴出矣，必得扶阳之药，而兼济阴可也。
于是开了益元汤回阳生阴。处方：熟附子5分，干姜5分，黄连5分，人参5分，五味子9粒，麦冬1钱，知母1钱，葱3分，甘草3分，艾3分。药一下咽，果获熟睡，舌刺也减少了。喝了第2剂之后，热退身凉，汗收食进，与理阴煎数服而康。我们继续看第二个医案，也是个被误治的案子，这次负责力挽狂澜的，是东垣弟子罗天益。在某年二月，罗天益接诊了一个姓杨的患者，六十一岁，主诉是头痛，并且疼的很厉害，白天晚上都不能好好休息。按照李东垣说的“内证头痛，有时而作，有时而止；外证头痛，常常有之，直须传入里实方罢。”我们很容易把这个病例辨为外感头痛，是吧？但是在辨证之前，我们先来看看患者的病情是怎么一步步发展到如此地步的。患者刚开始得病的时候，只是头昏头闷，有一点头痛，疼的也不厉害。但是医生当即就诊断了，这是个外感伤寒，那就用发汗开表的药使患者发汗呗。出乎意料的是患者是出汗了，但是头痛非但没止，反而加重了。接着，医生一看，觉得这外感寒邪太重了，发一次汗没能完全解决问题，于是又用药发了一次汗，结果就是患者头越来越痛。另外值得一提的是，在患者返程的路途中，每过一个郡邑，都会召当地的医生来给他治病。无独有偶，每个医生基本上都是按外感头痛来治疗的，患者头疼的越来越厉害了，甚至晚上都睡不好。可怜的杨姓患者痛苦不堪，这才找来罗天益给他看病。罗的思路和之前的医生截然不同，并没有过多关注剧烈头痛这个明显的症状，反而问他还有什么其他症状。患者就说了，自己怕冷，还怕风，并且不想吃饭。四诊过程中，罗天益发现病人脉是弦细无力的，并且说话很少，说不了两句就开始喘气。罗天益心中了然，诊断这是内伤头痛，而不是外感头痛，于是开了一张叫顺气和中汤的方子，处方是这样的，黄耆一钱半，人参一钱，炙甘草七分，白术、陈皮、当归、白芍各五分，升麻、柴胡各三分，细辛、蔓荆子、川芎各二分。
罗天益为何把剧烈头痛辨为内伤病证？
外感、内伤头痛的病机又是什么？
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现在临床上很多医生都是根据症状作为依据，来判断某一个病症属于外感还是内伤，这样辨证是准确的吗？1、看到头身疼痛、发热畏寒，为什么不能简单的诊断为外感风寒？病案中未提及病初的舌、脉，如果有舌、脉记录，我们该怎么考量？2、患者年老体衰，还从事体力劳动，考虑到体虚气弱，我们怎么合理处方？阅读这两则医案，我们得出一个结论：我们应该通过临床表现背后的理，去分辨外感内伤病，而不是用对比相应症状的方式去辨别。
本文病案整理自《谢映庐医案》、《卫生宝鉴》。作者/谢映庐、罗天益，转载请注明出处。
