李凡成医论医案 化脓性中耳炎
李凡成医案
李凡成，1952年出生，中西医结合耳鼻咽喉科研究生学历，硕士学位，湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科教授、主任医师，湖南省名中医，曾任中华全国中医药学会耳鼻咽喉口腔学会副主委，湖南省中医耳鼻咽喉口腔科学会主任委员。
化脓性中耳炎
本病为中耳黏-骨膜化脓性感染，或波及乳突腔，故也称化脓性中耳乳突炎。本病有急性与慢性之分。急性化脓性中耳炎的致病菌多为乙型链球菌、金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、肺炎双球菌，病因多为咽鼓管途径感染，常发生于上呼吸道感染性病变或急性传染病程中，儿童多发，临床表现以新病耳痛、鼓膜穿孔，耳内流脓，听力轻中度下降，呈传导性聋等为主，检查可见鼓膜急性充血，或鼓膜中、小穿孔溢脓，外周血像白细胞显著升高，X线或CT检查可以明确诊断；慢性化脓性中耳炎的致病菌常为变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等，其中以革兰阴性杆菌较多见，病因多为急性化脓性中耳炎病程迁延超过8周，临床表现以鼓膜穿孔，间歇性或经常性耳内流脓，不同程度听力下降，呈传导性或混合性聋等为主，检查可分三种类型：（1）单纯型：鼓膜紧张部中、小穿孔，鼓室黏膜慢性充血肿胀，耳内分泌物无气味，听力损失轻；（2）复杂型：鼓膜大穿孔，鼓室黏膜或有肉芽、息肉，分泌物稍有气味，听力损失中度，X线或CT检查可以明确听骨链或鼓室内侧壁骨质有损坏；（3）胆脂瘤型：鼓膜边缘性穿孔，有胆脂瘤样分泌物臭秽，听力损失中度或重度，X线或CT检查可以明确乳突胆脂瘤形成。
化脓性中耳炎，中医称脓耳。急性病或急性期多为风热侵袭，肝胆湿热；慢性期多为正虚邪滞，以气虚为主，或阴阳不足。
辨证论治
1.风热侵袭
外感风热或风寒化热，肺气不清，上焦风热壅盛，与气血搏结于耳。证见新病耳内疼痛，或伴发热，鼻塞，头痛，检查见鼓膜潮红，表面标志不清，外周血像白细胞显著升高，舌淡红或略偏红，苔薄，脉浮数。
治法与用药：疏风清热，解毒消肿。常用方剂如银翘散加减，常用药物：金银花10g，连翘10g，荆芥10g，黄芩10g，栀子10g，柴胡6g，桔梗10g，甘草6g，前胡10g，蒲公英10g，紫花地丁10g。
2.肝胆湿热
外感表邪失治，热邪入里，内传肝胆，湿热循经上蒸，搏结于耳为病。证见耳内痛剧，牵引头脑，或耳内液脓黄浊，或伴发热，口渴，口苦，烦躁易怒，检查见鼓膜红肿，或已穿孔流脓。舌红，苔黄厚腻，脉弦滑数。
治法与用药：清泻肝胆，解毒排脓。常用方剂如龙胆泻肝汤加减，常用药物：龙胆6g，栀子10g，黄芩10g，泽泻10g，车前草10g，生地黄10g，当归10g，甘草6g，木通6g，柴胡6g，金银花10g，野菊花10g，紫花地丁10g。
加减：病退后多属余邪留恋，酌加益气、养阴类药物，如黄芪、党参、白术、茯苓、麦冬之类。
3.正虚邪滞
久病脓耳，脏腑亏虚，气血不足，驱邪不力，湿浊邪毒久滞于耳为病。证见久病耳内溢脓，或黄或白，量或多或少，或有耳内微痛，检查见鼓膜穿孔，耳内溢脓，舌淡红苔薄。
治法与用药：扶正祛邪，解毒排脓。常用方剂如托里消毒散加减，常用药物：黄芪10g，当归10g，党参10g，白芷10g，白术10g，茯苓10g，皂角刺10g，金银花10g，连翘10g，甘草6g，桔梗10g，陈皮6g，柴胡6g。
加减：若兼怕冷，腰膝酸软，舌淡脉沉，阳气不足，酌加巴戟天、锁阳之类温肾壮阳。若表现为阴虚证，如腰膝酸软，五心烦热，舌偏红，脉细数，可用知柏地黄汤加减，常用药物：熟地黄10g，山药10g，山茱萸10g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，知母10g，黄柏6g，夏枯草10g，紫花地丁10g，野菊花10g。
其他治疗
1.滴鼻法：急性化脓性中耳炎的早期，或慢性化脓性中耳炎急性复发时，宜使用减充血剂滴鼻，以利于消除咽鼓管炎症性肿胀，有利于咽鼓管的排泄引流。
2.清洁法：（1）耳内有脓者，每次反复用双氧水清洗；（2）如果鼓室内有白色膜状物，可用耵聍钩类器械仔细清除；有条件时，可用负压吸引器吸出耳内分泌物，或行鼓室清理。清洁法后，再配合耳内用药。
3.耳内用药：消炎药物滴耳，如左氧氟沙星滴耳液；或吹药粉，如氯冰散。
经验方
氯冰散
药物组成：氯霉素粉20g，冰片2g。
制用法：二药混合研成极细粉末，装于喷粉器中备用。使用时，医生先以双氧水洗净耳内脓液，再吹入鼓室一薄层，每日1～2次。5次为1疗程。
功能主治：抗菌消炎，消肿止痛。用于急慢性化脓性中耳炎鼓膜中、大穿孔者。
对氯冰散吹耳之法，经数百例观察，干耳时间平均为6天左右。曾有两例对氯霉素过敏，一例为即刻反应，表现为面色苍白，出冷汗，恶心欲呕，心中不适等，立即予以清除药粉，平卧一刻钟后自行缓解。另一例为药后皮肤发痒，次日自行缓解，并避免再次使用。
临证心语
新病易治，久病难医。久病多虚，脓耳久病，邪毒久滞是标，正虚不足是本，治当标本兼顾，补虚扶正，解毒祛邪。补虚以归芪四君为要；祛邪宜据病情，或芳香化浊以除耳脓粘白，如白芷、藿香、石菖蒲之类；或清热解毒，以除耳脓黄浊，如黄芩、蒲公英、败酱草、紫花地丁之类；或利水渗湿，以消耳内脓液稀薄量多之邪，如泽泻、茯苓、车前子之类。久病多瘀，脓耳久病者，耳内或胀或闷，或听力下降明显，多属气滞血瘀，宜酌用行气活血化瘀之品；若有胆脂瘤时，宜配合解毒散结之品，如山慈菇、夏枯草等，定期观察。
干耳疗法对脓耳的完全治愈具有重要意义。久病脓耳者，往往伴有鼻渊，辨证论治对鼻渊与脓耳同治具有很好的临床优势，并宜配合局部治疗，以促进干耳。久病脓耳，或乳突根治术后分泌物不净，局部用药与清理当属常规治法，辨证论治内服药物更具重要效用。
化脓性中耳炎患者的听力损失，如果表现为传导性聋为主，当以修复鼓膜为主；如果表现为混合性聋，辨证论治对提高听力具有一定效果。恢复鼓膜完整性与听骨链实用功能对脓耳的听力康复具有重要意义，有赖于从西医学方面进行评估与实现。
医案
医案一
曹某，女，36岁。湖南省长沙市人。
2008年10月30日诊：双耳聋鸣数年，右耳常流脓，感冒后加重，鼻塞与涕不显，余可。右耳道黄白脓性分泌物，鼓膜大穿孔，左鼓膜完整，内陷混浊。舌偏红苔薄，脉弦细缓。电测听混合性聋曲线，250Hz～6kHz左耳15～70dB、右耳25～70dB，均呈下降型。CT检查双侧慢性中耳乳突炎。诊断：慢性化脓性中耳炎（右），慢性分泌性中耳炎（左）。治拟扶正祛邪，通窍聪耳。
熟地黄15 山茱萸10 山药15 茯苓10 牡丹皮10 泽泻10 建菖蒲6 黄芩10 柴胡6 皀角刺10 败酱草15 野菊花10 白芷6
14剂，每天1剂，水煎服，分2次服。口服地红霉素1周，局部用双氧水、氧氟沙星滴耳液。
11月13日二诊：耳脓止，仍耳聋鸣如前。舌偏红苔薄微黄，脉弦细缓。
熟地黄15 山茱萸10 山药15 茯苓10 牡丹皮10 泽泻10 建菖蒲6 三七粉3 丹参15 五味子6 磁石20 葛根15
14剂，服法如前。
12月4日三诊：右耳内有时作痒，无脓流出，偶耳鸣，听力仍差。视频耳镜外耳道正常，右鼓室内稍湿润。舌偏红苔薄，脉弦缓。
熟地黄15 山茱萸10 山药15 茯苓10 牡丹皮10 泽泻10 建菖蒲6 三七粉3 丹参15 五味子6 磁石20 水蛭3 葛根15
14剂，服法如前。
2009年3月25日四诊：药后听力改善，耳鸣消失，耳内无不适遂停药。近来右耳内痒并耳鸣，有湿浊物不出，咽喉痒不适欲咳，听力稍降。鼻腔通畅干净，咽部慢性充血。视频耳镜右鼓膜大穿孔，鼓室湿润无脓。舌偏红苔薄，脉沉弦细缓。
熟地黄15 山茱萸10 山药15 茯苓10 牡丹皮10 泽泻10 建菖蒲6 三七粉3 丹参15 磁石20 柴胡6 黄芩10 荆芥10 桔梗10 甘草6 僵蚕10 败酱草10 薄荷6
7剂，服法如前。耳部用双氧水，氧氟沙星滴耳液，咽喉用金喉健喷雾剂。
4月2日五诊：耳痒耳鸣咽痒消失，听力仍差。舌偏红少苔，脉沉弦细缓。
熟地黄15 山茱萸10 山药15 牡丹皮10 泽泻10 茯苓10 黄精20 三七粉3 丹参20 五味子6 磁石30 水蛭3 葛根15 红花10
14剂，服法如前。嘱预防感冒，保持耳内干燥。
按：本案属右脓耳左耳胀与耳鸣耳聋。耳病舌红者多属肾阴不足；耳内脓浊物属湿热邪毒。首诊方以六味地黄汤扶正补肾，柴菖芩芷皀菊败酱清热解毒，排脓通窍。复诊脓止，仍舌红，六味地黄汤五味磁石补肾，菖蒲通窍，三七丹参活血，葛根升清，三诊加水蛭活血化瘀，耳鸣止。四诊多因外感清窍不利，耳鸣复现，续以六味地黄汤补肾，菖蒲三七丹参磁石活血通窍聪耳，黄芩败酱解毒祛邪，柴胡引经，荆桔甘草僵薄疏风利咽。五诊以耳聋为主，舌偏红，仍以六味地黄加味，补肾聪耳。
医案二
章某，男，12岁。湖南省益阳市人。
2009年8月18日诊：左耳流脓五六年，最近脓液夹血。左鼓膜中央性中等穿孔，分泌物稀薄。舌淡红苔薄，脉缓。
黄芪10 白术10 当归5 柴胡10 茯苓10 泽泻10 薏苡仁15 泽兰6 陈皮5 法半夏5 白芍8 党参10 建菖蒲5 白芷6 甘草3
7剂，每天1剂，水煎服，分2次服。局部洗耳、吹药2次。
8月25日二诊：流脓减少。舌脉如前。
原方7剂，服法如前。负压吸引清洁并吹药1次。
按：本案脓耳从气虚邪滞论治。方中归芪白芍六君益气健脾养血扶正，泽泻苡仁泽兰菖蒲白芷化浊通窍，柴胡引经。
医案三
冯某，男，45岁。湖南省株洲市人。
2010年10月12日诊：左耳流脓五六年，常年不干，近来流脓增多，或夹血液，口干，咽喉稍干，睡眠难入，时头痛头晕。左外耳道尚干净，鼓膜穿孔。舌暗滞苔黄，脉滑有力。
黄芪10 白术10 当归10 酸枣仁10 川芎10 龙胆6 黄芩10 栀子10 丹参10 三七5 泽兰10 木通6 石菖蒲10 白芷6 枳壳10 柴胡12 蔓荆子10
7剂，每天1剂，水煎服，分2次服。局部用自制滴耳油，每天1次。
滴耳油处方：赤芍、牡丹皮、重楼、儿茶、黄芩、黄柏、苦参、黄连各10g，先以麻油过药面浸一晚，文火煎熬至药渣焦黄去渣，待凉后以油滴耳，每天2次。
10月19日二诊：流脓显减，头痛头晕好转，睡眠可，咽干消失。左外耳道无明显分泌物。舌微暗滞苔薄，脉缓有力。
黄芪10 白术10 当归10 酸枣仁10 皂角刺10 龙胆6 黄芩10 栀子10 丹参10 三七5 泽兰10 木通6 石菖蒲10 白芷6 柴胡12 蔓荆子10 天麻10
14剂，服法如前，滴耳继续。
按：本案脓耳正虚邪滞，心虚失养则失眠，热郁血瘀则口干咽燥舌暗滞。治以归芪白术枣仁补气养血安神，龙胆芩栀柴蔓泽兰木通菖芷清热化浊通窍，芎丹三七枳壳行气活血化瘀；复诊好转，原方加天麻利头目。
医案四
康某，男，6岁。
2011年1月18日诊：反复感冒一个月伴左耳流脓2天，对多种西药消炎药过敏，食欲稍差，腹胀。左耳道脓性物，鼓膜小穿孔，扁桃体Ⅱ度。舌偏红苔薄微黄。
黄芩5 桔梗5 甘草3 皂角刺5 白芷6 败酱草10 金银花10 蒲公英10 柴胡5 法半夏5 白术5 党参5 茯苓5 陈皮2 黄芪5 当归5 泽泻5
7剂，每天1剂，水煎服，分2次服。局部用氯霉素滴耳液。
1月25日二诊：目前无耳脓。耳道内干净，左鼓膜小穿孔。舌正苔薄。
原方7剂，服法如前。4周后复查，左鼓膜完整标志清。
按：本案属急性脓耳。治以归芪四君益气健脾养血扶正，芩桔芷草皀刺银花败酱公英泽泻解毒排脓，柴胡引经，佐二陈化痰兼顾乳蛾之治。
医案五
谢某，男，11岁半。湖南省永州市人。
2015年11月3日诊：左耳流脓一个月。常出浊涕几年，早上喷嚏多，平时鼻塞，遇冷而重，睡眠汗多。咽部稍充血，扁桃体不大，舌略偏红苔薄。视频耳镜左耳道少许粘脓分泌物，鼓膜穿孔，鼓室内有脓。拟诊：慢性鼻窦炎、变应性鼻炎，左侧化脓性中耳炎。
黄芪10 当归10 白术10 防风10 桔梗10 甘草3 白芷6 辛夷6 皂角刺10 紫花地丁10 野菊花10 车前草10 柴胡6 黄芩10 川芎6
30剂，每天1剂，分2次开水冲服。鼻部用诺通，康酸莫米松鼻雾剂，耳部用双氧水与鱼腥草滴眼液，口服灵芝分散片，必要时服氯雷他定。
12月5日二诊：明显好转，涕清或脓量少，偶尔喷嚏，耳无脓出。鼻道干净，咽部正常，耳道干净。舌正苔薄。
黄芪10 当归5 白术6 防风6 五味子5 蝉蜕5 皂角刺5 紫花地丁10 野菊花10 白芷10 辛夷3 炒麦芽10
30剂，服法如前。
2016年2月6日三诊：感冒二周已好转，现有少许白粘黄涕，鼻塞不显，小鼾，偶尔喷嚏。鼻内干净通畅，咽后壁轻微充血，耳道干净。视频耳镜左侧鼓膜完整，内陷，右鼓膜正常。舌淡红苔薄。
黄芪10 当归5 党参10 白术6 茯苓6 防风6 皂角刺5 紫花地丁10 野菊花10 白芷6 辛夷3 山慈菇6 浙贝母6 桔梗6 甘草3 炒麦芽10
30剂，服法如前。
按：本案属急性脓耳伴鼻渊鼻鼽。首诊以归芪白术扶正，助以防风止嚏，芷夷柴芎利清窍，皂刺地丁野菊黄芩车前甘桔解毒祛邪，排脓涕，利水湿。复诊好转，耳脓止，续以原法扶正祛邪，三病兼顾。三诊脓耳初瘥，但遇感冒鼻渊加重并打鼾，再拟治鼻渊鼾症为主。
医案六
张某，男，38岁。
2016年3月21日诊：右耳出脓耳鸣三年半，每天脓物不多无臭。鼻腔通畅尚干净，视频耳镜见右耳膜松驰部小穿孔，外耳道深部有脓，左鼓膜完整。舌红苔薄，脉数。CT检查右中耳乳突炎，鼓室结构清，无胆脂瘤，右上鼓窦区少许缺失。诊断：化脓性中耳乳突炎（右）。扶正祛邪，通利耳窍。
柴胡6 川芎6 黄芩10 当归10 黄芪10 皂角刺10 野菊花10 紫花地丁10 桔梗10 甘草6 白芷12 石菖蒲10 枳壳10 赤芍10 升麻10 泽泻10 败酱草10 生地黄10 车前子10 木通6
30剂，每天1剂，分2次开水冲服。口服鱼腥草滴丸。局部用双氧水，左氧氟沙星滴耳液。
2017年3月30日二诊：上次用药一周脓净，至今无脓，右耳鸣显减未全消失。常阵发嚏涕不多数年。鼻腔尚通畅干净，耳道通畅。舌淡红苔薄，脉弦缓。视频耳镜检查双侧鼓膜完整；电测听双侧低频区传导性聋，左侧最低35dB，右侧最低45dB，右耳8kHz100dB。诊断：变应性鼻炎，传导性耳鸣。益气通窍。
黄芪10 当归10 白术10 防风10 五味子6 细辛3 川芎6 丹参10 全蝎3 三七粉1
30剂，服法如前。口服香菊胶囊，灵芝胶囊，鼻部用诺通，干扰素。耳鸣消失。
按：本案属脓耳耳鸣。脓耳久病者正虚邪滞，舌红脉数郁热内存。治拟扶正祛邪，解毒排脓，通利清窍。方中归芪扶正，皂刺桔梗野菊败酱地丁赤芍升麻黄芩泽泻生地车前木通白芷清热解毒，利湿排脓，柴胡川芎菖蒲枳壳行气通窍，甘草调和诸药。二诊鼓膜愈合耳鸣未止，并伴鼻鼽，治拟益气通窍，以玉屏风散五味细辛益气固表，祛风止嚏，归芎丹参三七粉活血化瘀通窍，全蝎祛风止鸣。
医案七
刘某，男，11岁。
2016年4月7日诊：感冒后鼻塞黄涕，双耳痛与听力减退一个月，近来双耳出粘液。鼻内黄白浊涕多，咽部无充血，扁桃体不大，右耳道大量粘脓液，清洗时如粘丝不断。舌淡红苔薄。视频耳镜左侧鼓膜完整，右鼓膜中小穿孔，鼓室黄白分泌物，耳道粘性分泌物。CT见双侧上颌窦炎与筛窦炎显著，双侧中耳乳突炎。诊断：鼻窦炎，右侧化脓性中耳炎，左侧分泌性中耳炎。
黄芪10 当归10 桔梗10 甘草3 白芷6 辛夷6 柴胡6 川芎6 黄芩10 金银花10 冬瓜子10 紫花地丁10 车前草10 炒麦芽10
21剂，每天1剂，分2次冲服。鼻部用诺通，左耳局部用双氧水、左氧氟沙星滴耳液。
4月28日二诊：耳无痛无溢液，听力似正常。无鼻塞与涕。鼻内干净，视频耳镜双侧鼓膜内陷无穿孔，无积液。舌淡红苔薄。
黄芪10 当归10 茯苓10 白术10 桔梗10 甘草3 白芷6 辛夷6 柴胡6 川芎6 黄芩10 鱼腥草10 蒲公英10 炒麦芽10
21剂，服法如前。口服灵芝片，鼻渊软胶囊。
按：本案属脓耳耳胀鼻渊。首诊以归芪扶正，黄芩银花甘草冬瓜子地丁车前解毒排脓利水，芷夷柴芎通耳鼻之窍，桔梗引药上行，麦芽开胃护脾。复诊耳病初瘥，续原方加减调治鼻渊。
医案八
杨某，女，39岁。
2017年3月20日诊：感冒后右耳流脓1个月，鼻塞轻，脓涕少。鼻甲肿大，右耳道多量脓液，鼓膜中等穿孔。舌偏淡苔薄，脉小数。CT检查右侧中耳乳突炎，双侧上颌窦炎。
黄芪10 当归10 桔梗10 甘草6 白芷6 辛夷6 皂角刺10 野菊花10 紫花地丁10 藿香10 黄芩10 柴胡6 枳壳10 车前草10
21剂，每天1剂，分2次冲服。鼻部用诺通，耳部用双氧水、左氧氟沙星滴耳液。
4月11日二诊：显著好转。无鼻症，耳脓止，听力提高，偶尔耳鸣。鼻腔通畅，外耳道少许脓性物，舌淡红苔薄，脉细缓。
黄芪10 当归10 白术10 茯苓10 甘草6 白芷6 柴胡6 黄芩10 川芎6 香附10 枳壳10 郁金10 石菖蒲10
21剂，服法如前。5月6日复查，症状消失，鼓膜完整，未再用药。
按：本案脓耳鼻渊。首诊以归芪扶正，皂刺野菊地丁黄芩甘桔解毒祛邪，枳壳藿香车前行气化浊，芷夷柴胡通利耳鼻。复诊好转，续以归芪术苓扶正，芷柴芎枳香附郁金菖蒲行气通窍，黄芩清热祛邪，甘草调和诸药。
医案九
刘某，女，3岁11个月。湖南省衡阳市人。
2017年9月11日诊：耳痛耳聋四天，低烧，鼻塞涕清，咽痛，咽异物感，睡眠打鼾，大便偏干结。咽部轻微充血，鼻甲大。声阻抗右耳B型，左耳As型。拟诊：急性化脓性中耳炎。
柴胡5 川芎3 石菖蒲3 黄芩6 泽泻10 紫花地丁10 蒲公英10 荆芥6 金银花10 防风6 连翘10 生地黄10 决明子10 炒麦芽10
6剂，每天1剂，分2次开水冲服。鼻部用诺通，口服阿莫西林克拉维酸钾，匹多莫德。
9月16日二诊：耳内流脓四天，伴耳内痒二天。大便偏干结。外院视频耳镜右鼓膜穿孔，外耳道深部肉芽组织，因不愿采纳手术建议，复来中药治疗。右外耳道脓性分泌物，舌淡红或略偏红苔薄。视频耳镜见右外耳道深部肉芽样新生物，鼓膜穿孔。
柴胡5 川芎3 石菖蒲3 黄芩6 泽泻10 紫花地丁10 蒲公英10 黄芪8 当归2 白芷6 皂角刺3 白术5 茯苓6 决明子10 炒谷芽10 炒麦芽10
15剂，服法如前。先服完首诊方，再服此药。局部用双氧水与鱼腥草滴眼液，口服金银花软胶囊。
9月30日三诊：好转，耳内稍痒，大便偏干结。视频耳镜右鼓膜完整，外耳道稍充血；声阻抗双耳A型。舌淡红或略偏红苔薄。
柴胡5 川芎3 石菖蒲3 黄芩6 太子参10 黄芪8 当归2 白芷6 白术5 茯苓6 决明子10 炒谷芽10 麦冬10 炒麦芽10
12剂，服法如前。
按：本案属急性脓耳。首诊外邪侵袭，治以荆防银翘地丁公英地黄黄芩疏风清热解毒，柴芎菖泽通窍化浊，决明子通大便，麦芽开胃护脾。复诊耳脓外泄，表邪解，治以皂刺地丁公英黄芩泽泻芷柴芎菖解毒化浊通窍，小儿易虚易实，加归芪术苓扶正，佐决明子通便，谷芽麦芽开胃护脾。三诊脓耳初愈，续以扶正通窍之剂善后。案中二诊时外耳道深部有肉芽组织，局部治疗为一般方法，其消除之速实出意料。
医案十
李某，男，6岁3个月。
2018年8月20日诊：左耳流脓二个月余，当地久治未效，鼻塞与涕不显。扁桃体不大，咽轻充血，鼻腔通畅尚干净。舌淡红苔薄。左侧外耳道脓液，清洗后视频耳镜检查鼓膜中等穿孔。CT检查见左侧中耳乳突炎，鼻窦炎。
柴胡3 川芎3 石菖蒲3 黄芩5 黄芪10 当归5 皀角刺5 败酱草6 蒲公英6 桔梗5 甘草2 白芷5 辛夷3 苍耳子3 炒麦芽10 车前草6 茯苓6
21剂，每天1剂，分2次开水冲服。局部用诺通，双氧水，左氧氟沙星滴耳液，口服金银花软胶囊。
9月8日二诊：耳脓消失，耳内稍痒，无他症。视频耳镜检查鼓膜完整，外耳道有少许菌斑。局部用3%硼酸乙醇滴耳。
按：本案属脓耳鼻渊。治以扶正祛邪，通利清窍，局部用一般方法处理，脓耳愈速出乎意料。
医案十一
韩某，男，8岁9个月。
2018年3月24日诊：左耳痛并伴流脓1个月，伴鼻塞，浊涕少。鼻甲大，鼻道脓性物，扁桃体不大，咽后壁脓性物，左外耳道脓性物，清除后见皮肤充血，左侧鼓膜穿孔，右鼓膜充血并鼓室积液。CT双侧中耳炎改变，全组鼻窦炎显著，腺样体肥大。
黄芪10 当归6 皀角刺5 甘草3 白芷6 辛夷5 苍耳子3 败酱草10 鱼腥草10 柴胡3 黄芩6 茯苓6 白术6 桔梗6 枳壳6 石菖蒲5 车前草10
21剂，每天1剂，分2次开水冲服。鼻部用诺通，康酸莫米松鼻雾剂，左耳局部用双氧水，左氧氟沙星滴耳液，口服金银花软胶囊。
4月14日二诊：左耳无脓出，稍鼻塞。鼻腔通畅，咽部干净，舌淡红苔薄。视频耳镜左耳道充血，鼓膜内陷无穿孔。声阻抗左A型，右As型SA0.15mmho。
黄芪10 当归6 皀角刺5 甘草3 白芷6 辛夷5 败酱草10 蒲公英10 紫花地丁10 柴胡3 川芎5 黄芩6 玄参10 茯苓6 白术6 桔梗6 枳壳6 石菖蒲5
21剂，服法如前。鼻部用药继续，口服金银花软胶囊，匹多莫德。
5月5日三诊：症状不显。舌淡红苔薄。视频耳镜双耳鼓膜完整，标志清，稍内陷。声阻抗复查：双耳As型SA0.25mmho（正常值为0.3mmho）。
黄芪10 当归6 皀角刺5 甘草3 白芷6 辛夷5 败酱草10 鱼腥草10 野菊花10 柴胡3 川芎5 黄芩6 玄参10 茯苓6 白术6 桔梗6 枳壳6 石菖蒲5
21剂，局部用药继续。口服匹多莫德。
6月9日四诊：耳症不显，稍鼻塞，少许浊涕。舌淡红苔薄。声阻抗复查双耳A型，视频耳镜复查鼓膜标志清。
黄芪10 当归6 皀角刺5 甘草3 白芷6 辛夷5 川芎5 黄芩6 玄参10 茯苓6 白术6 桔梗6 山慈菇6 玄参10 炒麦芽10
21剂，服法如前。口服鼻渊软胶囊，灵芝分散片。
按：本案左侧脓耳右侧耳胀，伴鼻渊鼾症。前三诊以归芪术苓之类扶正，皀刺败酱鱼腥草黄芩甘桔之类解毒祛邪，车前利水湿，枳壳行气，助芷夷苍耳柴菖之类化浊通窍。四诊耳病瘥，续以扶正祛邪，化痰散结，通利鼻窍之法以治鼻渊鼾症。
医案十二
文某，女，30岁。
2018年11月27日诊：20天前右耳外伤致鼓膜穿孔，次日出现双耳胀闷闭塞感，稍头晕，一周后右耳出脓液不多，否认感冒史，稍鼻塞无涕，鼻腔尚通畅，咽无充血，舌淡红苔薄，脉弦小数。视频耳镜检查右鼓膜穿孔，鼓室内脓性物，左鼓室积液；声阻抗双耳B型，听力检查右耳0～30dB，左25～45dB。诊断：右耳外伤并发化脓性中耳炎，左耳分泌性中耳炎。
黄芪10 当归10 赤芍10 川芎6 桃仁10 红花10 石菖蒲10 柴胡6 黄芩10 败酱草10 野菊花10 紫花地丁10 桔梗10 甘草6 白芷6 泽泻10
21剂，每天1剂，分2次开水冲服。右耳用双氧水，左氧氟沙星滴耳液，口服金银花软胶囊。
12月17日二诊：仍有些头晕、头重，右耳少量出脓，稍鼻塞无涕。鼻腔通畅，咽轻充血，右耳道内少量分泌物，舌略偏红苔薄，脉小数。声阻抗左A型，右B型；视频耳镜检查右耳道少许脓性物，鼓膜穿孔。CT检查左侧上颌窦炎显著，右中耳乳突炎。
黄芪10 黄芩10 当归10 赤芍10 川芎6 石菖蒲10 皀角刺10 柴胡6 败酱草10 野菊花10 紫花地丁10 桔梗10 甘草6 白芷6 天麻10
21剂，服法如前。右耳局部用药如前，口服金银花软胶囊，香菊胶囊。耳病瘥，双耳鼓膜完整，电测听正常。
按：本案患者因右耳外伤性鼓膜穿孔后并发脓耳，伴左侧耳胀病。诸病同治，首诊拟黄芪归芍桃红川芎益气活血，败酱野菊地丁黄芩解毒祛邪，白芷菖蒲柴泽行气通窍利水，桔梗引药上行，甘草调和诸药。复诊左侧耳胀消，右侧脓耳仍存，并发现鼻渊存在，再拟原方去桃红泽泻，加天麻定晕。
医案十三
钟某，女，45岁。湖南省湘阴县人。
2019年12月3日诊：感冒后右耳流脓二个月，鼻塞浊涕。外院CT双侧鼻窦炎显著，右侧中耳乳突炎。鼻甲大，咽无明显充血，舌淡红苔薄，脉细缓。视频耳镜检查见右侧外耳道有少许粘脓物，耳膜中央性小穿孔，左耳正常。诊断：慢性鼻窦炎，化脓性中耳炎（右）。
黄芪10 当归10 皀角刺10 败酱草10 蒲公英10 桔梗10 甘草6 白芷6 辛夷6 车前草10 黄芩10 柴胡6 石菖蒲10 川芎6
21剂，每天1剂，分2次开水冲服。鼻部用顺妥敏，口服香菊胶囊，切诺。
12月24日二诊：耳脓减，鼻塞减，涕少。鼻甲稍大，咽部正常。舌淡红苔薄，脉细缓。视频耳镜检查右外耳道少许粘脓物，鼓膜轻微充血小穿孔。
黄芪10 当归10 皀角刺10 败酱草10 蒲公英10 桔梗10 甘草6 白芷6 辛夷6 车前草10 黄芩10 柴胡6 石菖蒲10 川芎6
21剂，服法如前。口服香菊胶囊，金银花软胶囊。
2020年1月14日三诊：耳无脓，近几天阵发喷嚏少许清涕，轻微鼻塞。鼻腔通畅干净，咽部正常，舌淡红苔薄，脉细缓。视频耳镜检查右外耳道轻微充血，鼓膜完整。声阻抗左A型右C型－106daPa。脓耳基本治愈，鼻渊尚存，伴新见鼽嚏之症。益气升清，祛邪通窍。
黄芪10 当归10 升麻10 知母10 桔梗10 柴胡6 川芎6 枳壳10 白芷6 辛夷6 黄芩10 白术10 防风10 蒲公英10
21剂，服法如前。口服香菊胶囊，鼻渊舒丸。
按：本案属鼻渊脓耳，病程长者正虚邪滞，治拟扶正祛邪。方中归芪扶正，皀刺败酱公英黄芩车前甘桔解毒祛邪，柴菖芎芷辛夷通耳鼻之窍。三诊脓耳瘥，再拟仿升陷汤加味续调余症。
附：相关参考文章（李凡成编写）