《刘志杰方证解析法》解桂枝芍药知母汤

刘志杰（1968-），男，经方家。汉传中医学术体系创始人、中医名家、汉传中医系统理论学术发掘人、汉传中医学术导师，中华汉传中医促进会会长，北京汉传中医研究院院长，上海澄元堂学术总顾问，吉林市江城刘志杰中医诊所所长。开创“谨守六纲、独尊方证”的经方辨治法则，目前出版《伤寒论师承课堂实录》、《金匮要略增补师承课堂实录》、《伤寒论类编补遗师承课堂实录》、《刘志杰师徒经方医案集》等四部经方专著。临床擅用经方或结合针灸以及针刀等疗法，治疗风湿类风湿、心脑血管疾病、脾胃病、糖尿病、肝胆病、肾病、咳喘、小儿癫痫、不孕不育症、腰椎间盘突出及颈肩腰腿痛、皮肤病、肿瘤等多种急慢性疑难病症。桂枝芍药知母汤是《金匮要略》中一首著名的方剂，用来治疗“历节病”。历代医家都是从脏腑辨证来分析运用它来治疗风湿［1］、类风湿性关节炎［2］、关节炎［3-4］等疾病。笔者师从汉传中医创始人中医名家刘志杰先生。恩师的“刘志杰方证解析法”，建立在《汉传经方辨治学》六纲五证辨治系统理论基础之上，适用于任何中医方剂，包括对时方的方剂解析。任何经方或者时方方剂拿来，用恩师的刘志杰方证解析法去分析，然后按照我们汉传的辨证理论去指导运用，疗效则不可同日而语。今天我们用恩师的《刘志杰方证解析法》分析一下这个方剂，便于大家更好的运用于临床。首先我们简要介绍一下《刘志杰方证解析法》，大要如下图：刘志杰方证解析法三才解析法阴性药寒性药（除燥）凉性药（除烦）平性药甘滋（助阴）甘淡（助阳）阳性药温性药（除滞）热性药（除饮）四象解析法君药（或阴或阳）主症臣药（阴阳同君药）兼症佐药（阴证用甘淡，阳证用甘滋）辅君臣而护胃气使药（与君臣阴阳相反）信使，沟通阴阳，与君成四气相对相反五行解析法咸味咸主润下酸味酸主敛化甘滋甘滋生津甘淡甘淡渗湿辛味辛主发散苦味苦主涌泄下面我们用《刘志杰方证解析法》具体分析一下桂枝芍药知母汤这个方子。诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。桂枝芍药知母汤桂枝（四两） 芍药（三两） 甘草（二两） 麻黄（二两） 生姜（五两） 白术（五两） 知母（四两）防风（四两） 附子（二两，炮）上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。刘志杰方证解析法三才解析法阳性药：桂枝（温，除滞）麻黄（温，除滞）生姜（大温，除滞）白术（温，除滞）防风（温，除滞）附子（热，除饮）中性药：甘草（平，甘滋养津）阴性药：芍药（凉，除烦）知母（凉，除烦）四象解析法君臣佐使：君（主症）：附子2臣（兼症）：桂枝4，麻黄2，生姜5，白术5，防风4，佐（护胃气）：甘草2使（夹杂症）：芍药3，知母4首先我们具体来分析这个方中的每一味药。君药：附子 热 苦辛《神农本草经》［5］主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。《名医别录》》［6］脚疼冷弱，腰脊风寒，心腹冷痛，霍乱转筋，下痢赤白，坚肌骨，强阴，又堕眙，为百药长。附子辛能发散，苦能涌泻，热能祛寒化饮，治疗“腰脊风寒，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。”我们知道四肢百骸属表，寒邪和湿邪侵袭下肢，也就是侵袭表位，病机是少阴表虚寒。寒湿侵袭下肢，造成了气血不能流通，痰饮留居不散，久则筋肉失养，就会出现上面说的系列症状。包括下肢肌肉萎缩无力，腰腿膝关节肿痛、腿抽筋，下肢冰冷，遇寒则加重等。甚或是见到下肢水肿等。依据药症，附子还能治疗寒证导致的咳嗽，金创，症瘕积聚，心腹冷痛等胃肠疾病。臣药：桂枝 温 辛甘滋刘志杰：治伤寒中风。《神农本草经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。《名医别录》心痛，胁风胁痛，温筋通脉，止烦出汗。桂枝辛发散，甘滋补津液，温能通气血，化水气。能够“利关节”，去关节里面的寒湿结气，降逆，用来利关节或者降逆用量要大，一般4两以上。用来解表治“伤寒中风”用量少点，比如麻黄汤，桂枝汤中桂枝一般2-3两。这里配合附子治历节用4两。麻黄 温 辛苦涩《神农本草经》：主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。《名医别录》：五藏邪气缓急，风胁痛，字乳余疾，止好唾，通腠理，疏伤寒头痛，解肌，泄邪恶气，消赤黑斑毒。不可多服，令人虚。麻黄辛主发散，苦涌泻病邪，温去寒，通气血，化水气。如药症所示“中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，”“通腠理，疏伤寒头痛，解肌，泄邪恶气，消赤黑斑毒”，麻黄是一味攻表的猛药，可以治疗中风伤寒导致的头痛、身痛、腰痛、关节痛等。有人说有汗不能用麻黄，麻黄是用来发汗的，这个比较片面，刘志杰老师说麻黄是瞎子，可以出表，也可以入里，要看和什么药配伍，和桂枝配伍可以解表发汗，和石膏配伍可以治热郁，和附子配伍不仅能解表还可以破癥坚积聚，一些寒性肿瘤病在对证的情况下，可以用麻黄发一下，会消得更快。用在这个桂芍知母汤里面既能发表寒湿，又能消关节肿大。生姜 大温 辛《神农本草经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。《名医别录》主伤寒头痛鼻塞，咳逆上气。生姜辛温，能够逐风寒湿痹，不仅能治疗外感风寒导致的头痛鼻塞，还可以降逆止咳、止呕、止利。这个生姜要用老生姜，肉厚汁多的，嫩姜效果不好，辛温的力量弱。白术 温 辛甘滋微苦《神农本草经》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。《名医别录》主大风在身面，风眩头痛，目泪出，消痰水，逐皮间风水结肿，除心下急满，及霍乱吐下不止，利腰脐间血，益津液，暖胃，消谷嗜食。白术辛温能去风寒湿痹，它还甘滋，有滋养作用，既能利水，又能生津液，所以这个药要生用，不能炒，炒过后就失去甘滋效果了。它能入表，风湿痹痛少不了它，《金匮要略》的中湿篇里面白术附子汤，甘草附子汤，附子汤，麻黄加术汤都用到它。更能入里，治疗如“消食，除心下急满，及霍乱吐下不止，暖胃，消谷嗜食。”防风 微温 微辛甘滋《神农本草经》主大风眩痛，恶风风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痛，烦满。久服轻《名医别录》胁痛，胁风头面去来，四肢挛急，字乳金疮内痉。防风这味药，以北方的“关防风”为正品药材，野生的效果更好。它不仅仅是一味简单的解表祛风湿药，实际上，它补中有泻。它和黄芪差不多，但是黄芪没有发散力量，黄芪补正气渗水湿更适合表虚津亏而水饮盛的人。防风则主要是补津液而祛风，治“骨节疼痛”针对历节病正合适，历节都是久病所致，津亏而风寒湿邪留驻关节日久。佐药：甘草 平 甘滋《神农本草经》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。《名医别录》温中下气，烦满短气，伤藏咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解百药毒，为九土之精，安和七十二种石，一千二百种草。甘草养胃气生津液，能够坚固筋骨，增强力气，长肌肉，辅佐解决历节病血弱气尽身体尫羸的问题。使药：芍药 凉 酸苦《神农本草经》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。《名医别录》通顺血脉，缓中散恶血，逐贼血去水气，利膀胱大小肠，消痈肿，时行寒热，中恶，腹痛腰痛。芍药，临床汉传经方现在都用赤芍。古时用赤芍，没有白芍。现在的白芍都是人工种植，加上还经过蒸煮，都成药渣子了。古时候都是野生的，没有炮制，疗效不影响。它“利膀胱大小肠”，通利的作用很强，大量用不仅能利小便，还能利大便，刘志杰老师说他是小大黄。药症示“通顺血脉，缓中散恶血，除血痹，破坚积，寒热疝瘕”，芍药性凉，能治疗温热证导致的淤血证，解决关节寒湿郁热闭阻的问题，也止痛。知母 凉 甘滋苦《神农本草经》主消渴热中，除邪热，肢体浮肿，下水，补不足益气。《名医别录》疗伤寒久疟烦热，胁下邪气，膈中恶及风汗内疸。历节病都是慢性久病，都存在化热现象，关节红肿热痛，水热互结，用知母能清热利水，去肢体浮肿，解决脚肿如脱的问题，水饮邪热去除，津液就能恢复，所以说它补不足益气，头眩短气也能解决。它和赤芍一起作为使药，解决太阳，阳明问题。如果关节红肿热痛厉害，可以再加石膏清热消肿。最后我们汇总看一下：桂枝芍药知母汤：君（主症）：附子2（热，除饮）臣（兼症）：桂枝4（温，除滞），麻黄2（温，除滞），生姜5（大温，除滞），白术5（温，除滞），防风4（温，除滞）佐（护胃气）：甘草2（平，甘滋养津）使（夹杂症）：芍药3（凉，除烦），知母4（凉，除烦）由此我们得知，这个方子是温热药多，寒凉药少，所以它治疗的是寒凉症多，温热症少，在内伤病范畴，用于治疗寒热并见，寒多热少的厥阴病或属厥阴病［7-9］。在外感病范畴，桂枝芍药知母汤辛温发散，温阳达表，祛风寒，清郁热，养津液，治疗少阴风寒两感合并太阳病或者少阴风寒两感合并阳明病或者太阳、少阴、阳明、太阴合病。五证为痞证，按照阴阳细分，为阴痞证。凉滞寒饮多，烦温燥热少。所以说桂枝芍药知母汤用于治疗既有表证，诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱。又有里证水饮上逆下泛，头眩短气，温温欲吐，咳嗽或腹痛腹泻等。还会有一些太阳或者阳明症状，比如发热汗出，局部红肿热痛，口干喜饮等。这个方证是历节病的典型方证，治疗范围很广。一切对证的风湿痹症，包括西医说的类风湿，颈肩腰腿痛，肌无力等，都效果不错。病案举例：周某，女，63岁初诊日期：2016年6月5日主诉：右内踝关节疼痛半月余，加重一天。病史简要：半余月前淋雨后出现右内踝关节疼痛，程度较轻，外涂活络油后可减轻，未予重视，1天前劳累后出现疼痛加重，局部软组织肿胀，皮温升高，就诊当地人民医院查血常规（2016-6-4）：WBC 9.1*10^9/L, 中性粒细胞数：6.9*10^9/L,中性粒细胞比例：75.8%，右踝关节正侧位片：1右踝关节诸骨骨质略疏松，2右踝部软组织明显肿胀，3右足跟腱有钙化影。肌酐、尿酸、风湿三项未见异常。予盘龙七片、硫酸氨基葡萄糖片、元胡止痛滴丸未见缓解，故寻求中药治疗。刻下症见：右内踝关节红肿疼痛，其余关节不疼，口干饮水可，胃纳一般，大便平素1-2天排一次，偏硬，小便淡黄，平素怕冷，冬天手足凉，因疼痛影响睡眠，精神欠佳，舌质淡红苔中根部白腻略黄，右脉浮弦略数，左脉偏沉。处方：桂枝40 赤芍30 炙甘草20 麻黄20 生姜50 白术50 知母40 防风40 附子5 石膏40 。3剂，日一剂，一天分三次服。二诊：右踝关节疼痛明显缓解，已无红肿，无口干，胃纳可，大便已通畅，一天一次，小便可，舌质淡红苔白脉偏浮较前缓。处方: 桂枝40 赤芍30 炙甘草20 麻黄20 生姜50 白术50 知母40 防风40 附子10 。3剂，一剂分两天，一天分两次服。3剂服完后疼痛完全缓解，至今未见复发。按语：63岁老年女性，平素怕冷，手足凉气血运行不畅，因淋雨受寒后出现踝关节疼痛，表受风寒而少阴营滞不通则踝关节疼痛；口干饮水可，踝关节红肿，有太阳热；口干，大便平素偏硬，有阳明热，从舌脉上看，舌质淡红苔中根部白腻略黄，右脉浮弦略数，左脉偏沉，苔中根白腻左脉沉为寒证，舌质淡红苔略黄右脉数有热，弦脉主寒、痛，浮脉主表，沉脉主里，综观舌脉是一个表里寒热错杂之象，属厥阴病。该案甚为符合桂枝芍药知母汤方证。“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”，再加药症石膏清热消肿止痛，故效果非常好，3剂疼痛大减，红肿消，去掉石膏再服3剂巩固疗效，后未再复发。第一作者：曹林辉，通讯作者：刘志杰，参考文献［1］ 许家，罗宵山，张诚光。桂枝芍药知母汤抗风湿的药效学研究[J]．北京中医药大学学报，2013，45(11)：131- 132.［2］ 赵新秀，桂枝芍药知母汤治疗早期类风湿性关节炎50例[J]．北京中医药大学学报（中医临床版），2013，45(11)：131- 132.［3］  李雅，肖碧跃，赵国荣等.桂枝芍药知母汤对急性痛风性关节炎大鼠IL- 6、TNF- α 表达的影响[J]．新中医，2004，3(11)：131- 132.［4］  王永辉，房树标，李艳彦等.基于Toll-MyD88 信号通路研究桂枝芍药知母汤治疗痛风性关节炎的作用机制[J]．中国实验方剂学杂志，2016，22(21)：121- 126.［5］魏·吴普等述，清·孙星衍，孙冯翼辑. 神农本草经［M］. 山西：山西科学技术出版社，2010.［6］梁·陶弘景撰，尚志均辑校. 名医别录［M］. 北京：中国中医药出版社，2013.［7］刘志杰，等.《金匮要略增补》师承课堂实录［M］. 北京：人民军医出版社，2009.［8］刘志杰，曹林辉，刘云舟，等.《伤寒论》师承课堂实录［M］. 北京：人民军医出版社，2012.［9］刘志杰.《伤寒论类编补遗》师承课堂实录［M］. 北京：人民军医出版社，2011.